Ιατρικό ιστορικό θρομβοφλεβίτιδας

Ιστορικά περιπτώσεων. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

1. Αθηροσκλήρωση. Σύνδρομο Takayasu-Lericha. Στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας. Ο KEAE έφυγε
2. Αθηροσκλήρωση της αορτής και των κλαδιών της. Χρόνια αρτηριακή ανεπάρκεια στάδιο II
3. Κιρσώδεις φλέβες του κάτω ποδιού στα δεξιά στην ομάδα της μορφής GSV II, CVI - 1
4. Κιρσοί των κάτω άκρων, στάδιο αποσυμπίεσης με τροφικές διαταραχές στα δεξιά. Λειτουργία Troyanov-Trendelenburg στα δεξιά
5. Κιρσώδεις φλέβες των κάτω άκρων. Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια στάδιο 2
6. Διαβητική αγγειοπάθεια. Τροφικό ελάττωμα της πελματιαίας επιφάνειας του αριστερού ποδιού. Έναρξη γάγγραινα
7. Εξαλείφοντας την αθηροσκλήρωση και τη διαβητική αγγειοπάθεια των κάτω άκρων. Τροφικό έλκος του δεξιού ποδιού
8. Οξεία θρομβοφλεβίτιδα βαθιάς φλέβας του δεξιού ποδιού. Οστεοαρθρίτιδα
9. Θρομβοεμβολισμός της λαϊκής αρτηρίας στα αριστερά. Αρτηριακή ανεπάρκεια IIB. Ισχαιμική καρδιακή πάθηση. Άσκηση στηθάγχη FC2

Ιστορικό περιπτώσεων: Οξεία θρομβοφλεβίτιδα βαθιάς φλέβας του δεξιού κάτω ποδιού

Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Ρωσίας

Τμήμα Γενικής Χειρουργικής, Τμήμα Παιδιατρικής

Δάσκαλος Lyubsky A.S.

Ημερομηνία παραλαβής: 18.04.03

Επιμέλεια: μάθημα άρθρου 3 334 ομάδες

Sarychev Evgeny Evgenievich

2 Ηλικία: 56 ετών

4 Τόπος εργασίας: συνταξιούχος

5 Διεύθυνση σπιτιού: Μόσχα,...

6 Ημερομηνία παραλαβής: 18.04.03

7 Κλινική διάγνωση: Οξεία θρομβοφλεβίτιδα βαθιάς φλέβας του δεξιού κάτω ποδιού.

8 Ημερομηνία απαλλαγής: 28.04.03

Παράπονα ασθενούς: Πόνος στο δεξί κάτω πόδι, επιδεινωμένος με το περπάτημα, οίδημα και ερυθρότητα του δέρματος, η γενική θερμοκρασία σώματος αυξήθηκε σε 37,6.

Ιστορικό της παρούσας ασθένειας

Σύμφωνα με τον ασθενή στις 04/17/03, σημείωσε αυξημένο πόνο στο δεξί κάτω πόδι, ερυθρότητα και πρήξιμο του δέρματος, γενική αδυναμία, ναυτία, ζάλη και κεφαλαλγία. Σε σχέση με τους αυξανόμενους πόνους, πήγα στο πολυκλινικό στον τόπο κατοικίας, από όπου στάλθηκε ο γιατρός της πολυκλινικής περιοχής για νοσηλεία..

Γεννήθηκε στις 12/12/1947, το μόνο παιδί όλων. Πήγε στο σχολείο σε ηλικία 7 ετών, δεν έμεινε πίσω από τους συναδέλφους της στην ψυχική και σωματική ανάπτυξη. Ασχολήθηκε με τον αθλητισμό

Η κληρονομικότητα δεν επιβαρύνεται.

Επαγγελματική αναμνηστική: Εργάστηκε σε εργοστάσιο ενδυμάτων. Η εργάσιμη ημέρα ήταν πάντα κατανομή, η εργασία συνδέθηκε με τη σωματική δραστηριότητα. Χωρίς επαγγελματικούς κινδύνους. Δεν λειτουργεί από το 1989.

Η ιστορία των νοικοκυριών δεν είναι ικανοποιητική. Τρώτε αρκετό ζεστό φαγητό 3 φορές την ημέρα, στο σπίτι.

Επιδημιολογική αναισθησία: λοιμώδης ηπατίτιδα, τυφοειδής και τύφος, εντερικές λοιμώξεις και ασθένειες που απορρίπτονται. Η φυματίωση, η σύφιλη και οι σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες αρνούνται.

Αλλεργικό ιστορικό: δυσανεξία στα ναρκωτικά (πενικιλίνη), σοκολάτα.

Εγκυμοσύνη 6. Τοκετός 3. Ήταν δύσκολο: 3 αμβλώσεις.

ARVI, ανεμευλογιά.

Η κατάσταση του ασθενούς είναι μέτρια. Ενεργή θέση. Η σωματική διάπλαση είναι υπερθενική, δεν υπάρχουν σκελετικές παραμορφώσεις. Ύψος 176 cm, βάρος 83 κιλά. Το υποδόριο λίπος εκφράζεται (το πάχος του υποδόριου λίπους πάνω από τον ομφαλό είναι 4 cm). Το δέρμα είναι ανοιχτό ροζ.

Το turgor δέρματος διατηρείται, το δέρμα είναι ξηρό, η ελαστικότητα δεν μειώνεται. Οι ορατές βλεννογόνες μεμβράνες έχουν ανοιχτό ροζ χρώμα. Οι λεμφαδένες δεν είναι διογκωμένοι (ινιακός, πρόσθιος και οπίσθιος αυχενικός, υπογνάθιος, μασχαλιαίος, αγκώνας, βουβωνικός, popliteal, όχι ψηλαφητός.)

2. Το μυοσκελετικό σύστημα. Η γενική ανάπτυξη του μυϊκού συστήματος είναι καλή, πόνος στην ψηλάφηση των μυών του δεξιού κάτω ποδιού. Δεν υπάρχουν παραμορφώσεις των οστών, υπάρχει πόνος στην περιοχή της δεξιάς άρθρωσης του αστραγάλου. Οι αρμοί έχουν τη συνήθη διαμόρφωση. Το σχήμα του στήθους είναι κυλινδρικό. Ο σκελετός των οστών αναπτύσσεται αναλογικά και συμμετρικά.

3. Ενδοκρινικό σύστημα Ο θυρεοειδής αδένας δεν διευρύνεται, απαλά ελαστική συνέπεια. Δεν υπάρχουν συμπτώματα θυρεοτοξίκωσης.

4. Καρδιαγγειακό σύστημα. Παλμός 80 παλμοί ανά λεπτό, ρυθμική, χαλαρή, ικανοποιητική πλήρωση, συμμετρική.

Η ψηλάφηση των αγγειακών άκρων και του λαιμού: ο παλμός στις κύριες αρτηρίες των άνω άκρων, καθώς και στον αυχένα (εξωτερική καρωτιδική αρτηρία) και στο κεφάλι (χρονική αρτηρία) δεν εξασθενεί. AD140 / 90 mm. rt. αγ.

Αίσθημα ψηλάφησης της περιοχής της καρδιάς: κορυφαία ώθηση 3 cm προς τα έξω από τη μεσαία κλασσική γραμμή στον πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο, χυθεί, δεν ενισχύεται, δεν ανυψώνεται.

Ο καρδιακός παλμός δεν είναι ανιχνεύσιμος. Ο επιγαστρικός παλμός εξασθενεί στο αναπνευστικό ύψος.

Κρούση της καρδιάς: τα όρια της σχετικής καρδιακής θαμπής

2 cm προς τα έξω από τη δεξιά άκρη του στέρνου στον 4ο μεσοπλεύριο χώρο

στον 3ο μεσοπλεύριο χώρο σύμφωνα με τον l.parasternalis

3 cm προς τα έξω από τη μεσαία κλασσική γραμμή στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο

Τα όρια της απόλυτης καρδιακής θαμπής

δεξιά αριστερή άκρη του στέρνου στον 4ο μεσοπλεύριο χώρο

κορυφή με 4 πλευρές

αριστερά 2 cm από τη μεσαία κλασσική γραμμή στο 5

Auscultation of the heart: οι ήχοι της καρδιάς είναι σιγασμένοι, ο λόγος του τόνου διατηρείται σε όλα τα σημεία της ακρόασης, εξασθενημένος στην κορυφή, ρυθμικός. Συστολική μουρμουρητό, ακούγεται καλά στην κορυφή και στο σημείο του Botkin. Δεν υπάρχει θόρυβος στα αγγεία του λαιμού και στην μασχαλιαία περιοχή.

Η ακρόαση μεγάλων αρτηριών δεν αποκάλυψε μουρμούριες. Παλμός παλμών σε μεγάλες αρτηρίες των άνω άκρων, καθώς και στις προεξοχές των χρονικών και καρωτιδικών αρτηριών.

5. Αναπνευστικό σύστημα. Το σχήμα του στήθους είναι κυλινδρικό, και τα δύο μισά συμμετέχουν ομοιόμορφα στην πράξη της αναπνοής. Η αναπνοή είναι ρυθμική. Ρυθμός αναπνοής 20 ανά λεπτό.

Αίσθημα παλμών στο στήθος: ανώδυνος, ελαστικός, φωνητικός τρόμος στο στήθος εξασθενεί σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων.

Κρουστά του πνεύμονα: με συγκριτική κρούση του πνεύμονα σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμονικών πεδίων, προσδιορίζεται ένας καθαρός ήχος των πνευμόνων.

Τοπογραφική πνευμονική κρούση:

στο επίπεδο της περιστροφικής διαδικασίας

11 θωρακικός σπόνδυλος

στο επίπεδο της περιστροφικής διαδικασίας

11 θωρακικός σπόνδυλος

Ύψος στάσης των κορυφών των πνευμόνων:

στο επίπεδο της περιστροφικής διαδικασίας του 7ου αυχενικού σπονδύλου

στο επίπεδο της περιστροφικής διαδικασίας του 7ου αυχενικού σπονδύλου

Auscultation των πνευμόνων: φυσαλιδώδης αναπνοή, εξασθενημένη στα κάτω μέρη των πνευμόνων.

Με βρογχοφονία, εξασθένιση της αγωγής της φωνής στα κάτω μέρη των πνευμονικών πεδίων.

Επιθεώρηση της στοματικής κοιλότητας: τα χείλη είναι ξηρά, το κόκκινο περίγραμμα είναι ανοιχτό, ξηρό, η μετάβαση στο βλεννογόνο τμήμα του χείλους είναι έντονη, η γλώσσα είναι υγρή, επικαλυμμένη με γκριζωπή επικάλυψη. Τα ούλα είναι ροζ, δεν αιμορραγούν, δεν υπάρχει φλεγμονή. Οι αμυγδαλές δεν προεξέχουν πέρα ​​από τις υπερώες. Η βλεννογόνος μεμβράνη του φάρυγγα είναι υγρή, ροζ, καθαρή.

ABDOM. Εξέταση της κοιλιάς: η κοιλιά διευρύνεται λόγω της έντονης υποδόριας στρώσης λίπους, συμμετρική και στις δύο πλευρές, το κοιλιακό τοίχωμα δεν συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής. Με επιφανειακή ψηλάφηση, το κοιλιακό τοίχωμα είναι μαλακό, ανώδυνο, χαλαρό.

Με βαθιά ψηλάφηση στην αριστερή λαγόνια περιοχή, προσδιορίζεται μια ανώδυνη, ομαλή, πυκνή ελαστική σύσταση του σιγμοειδούς παχέος εντέρου. Το τυφλό και το εγκάρσιο κόλον δεν είναι ψηλαφητά. Το ελεύθερο αέριο και υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα δεν ανιχνεύονται με κρούση της προηγούμενης τεχνικής. Auscultation: φυσιολογική κινητικότητα του εντέρου.

Στομάχι: δεν έχουν καθοριστεί όρια, υπάρχει θόρυβος από πιτσιλίσματα, δεν υπάρχει ορατή περισταλτικότητα. Έντερα: ψηλάφηση κατά μήκος του παχέος εντέρου είναι ανώδυνη, δεν ανιχνεύεται θόρυβος από πιτσιλίσματα.

Συκώτι και χοληδόχος κύστη. Το κάτω άκρο του ήπατος δεν βγαίνει από το υποχονδρία. Σύνορα του ήπατος σύμφωνα με τον Kurlov: 9.8.7. Η χοληδόχος κύστη δεν είναι ψηλαφητή. Τα συμπτώματα των Mussi, Murphy, Ortner είναι αρνητικά. Το Frenicus είναι ένα αρνητικό σύμπτωμα. Κατά την ψηλάφηση των σημείων προβολής του παγκρέατος, δεν παρατηρείται πόνος.

Η σπλήνα δεν είναι ψηλαφητή, τα όρια κρούσης του σπλήνα: άνω στο 9 και χαμηλότερα στο 11 μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μεσαίας μασχαλιαίας γραμμής.

7. Ουροποιητικό σύστημα. Κατά την εξέταση, δεν υπήρχε ορατό οίδημα, το δέρμα στην οσφυϊκή περιοχή ήταν φυσιολογικό. Οι νεφροί και η περιοχή της προβολής των ουρητήρων δεν είναι ψηλαφητές, το άγγιγμα της οσφυϊκής περιοχής είναι ανώδυνο.

8. Νευρική και ψυχική κατάσταση. Η συνείδηση ​​είναι σαφής, ο λόγος είναι κατανοητός. Ο ασθενής προσανατολίζεται στον τόπο, στο χώρο και στο χρόνο. Ο ύπνος και η μνήμη αποθηκεύονται. Η όραση μειώνεται, η ακοή και η μυρωδιά δεν επηρεάζονται. Δεν αποκαλύφθηκε παθολογία από το σύστημα του κινητήρα.

Statuslocalis: Η παθολογική διαδικασία περιλαμβάνει το δεξί κάτω πόδι: στην εσωτερική επιφάνεια του δεξιού κάτω ποδιού, υπάρχει υπεραιμία, πόνος και πρήξιμο του δέρματος, αυξημένο υποδόριο φλεβικό μοτίβο, ο παλμός στην κύρια αρτηρία του δεξιού κάτω άκρου (μηριαίος, λαϊκός, ραχιαία αρτηρίπα) εξασθενεί.

Τοπικοί λεμφαδένες σε μέγεθος έως 1 cm, ελαστικοί, κινητοί, ανώδυνοι. Κατά την ψηλάφηση στην περιοχή της παθολογικής διαδικασίας, παρατηρείται μέτριος πόνος.

Σχέδιο εξέτασης ασθενούς.

κλινική εξέταση αίματος

κλινική ανάλυση ούρων

βιοχημική εξέταση αίματος: ALT, AST, CPK, LDH5, χοληστερόλη, λιποπρωτεΐνες, κρεατινίνη, χολερυθρίνη, νάτριο, χλώριο, κάλιο.

Στοιχεία εργαστηριακής έρευνας:

αιμοσφαιρίνη 100 hl

ερυθροκύτταρα 4,5 x 10 έως 12 βαθμούς ανά λίτρο

ο αριθμός των λευκοκυττάρων 9,5 x 10 έως τον 9ο βαθμό ανά λίτρο

ειδικό βάρος 1012

λευκοκύτταρα 1-2 ανά λίπασμα

ερυθροκύτταρα φρέσκα 0-2 στο οπτικό πεδίο

επιθήλιο επίπεδο 1-3 στο οπτικό πεδίο

Χρόνος πήξης του αίματος 7 λεπτά 10 δευτερόλεπτα

Χρόνος προθρομβίνης 83%

Ανάκληση θρόμβου αίματος 50%

Κλινική διάγνωση: Οξεία θρομβοφλεβίτιδα βαθιάς φλέβας του δεξιού κάτω ποδιού.

Θρόμβωση και θρομβοφλεβίτιδα των φλεβών των κάτω άκρων: αιτιολογία, διάγνωση και θεραπεία

* Συντελεστής αντίκτυπου για το 2018 σύμφωνα με το RSCI

Το περιοδικό περιλαμβάνεται στον κατάλογο επιστημονικών δημοσιεύσεων με κριτές από την Επιτροπή Ανώτερης Βεβαίωσης.

Διαβάστε στο νέο τεύχος

Η φλεβική θρόμβωση είναι μια οξεία ασθένεια που προκαλείται από πήξη του αίματος στον αυλό της φλέβας, η οποία οδηγεί σε παραβίαση της πατρότητας της. Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ των εννοιών της «θρομβοφλεβίτιδας» και της «φλεβοθρόμβωσης». Η φλεβίτιδα είναι μια φλεγμονή του φλεβικού τοιχώματος λόγω γενικής ή τοπικής λοίμωξης. Η φλεβοθρόμβωση αναπτύσσεται λόγω αλλαγών στις ιδιότητες πήξης του αίματος, βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα, επιβράδυνση της ροής του αίματος κ.λπ. [1].

Η οξεία θρόμβωση βαθιάς φλέβας και η θρομβοφλεβίτιδα των επιφανειακών φλεβών των κάτω άκρων είναι κοινές ασθένειες και εμφανίζονται στο 10-20% του πληθυσμού, περιπλέκοντας την πορεία των κιρσών στο 30-55% των περιπτώσεων [2]. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η θρομβοφλεβίτιδα εντοπίζεται στις επιφανειακές φλέβες. Η βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων αναπτύσσεται στο 5-10% των περιπτώσεων [3]. Μια εξαιρετικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση εμφανίζεται με έναν πλωτό θρόμβο λόγω της ανάπτυξης πνευμονικής εμβολής (PE). Η πλωτή κορυφή του θρόμβου έχει υψηλή κινητικότητα και βρίσκεται σε έντονη ροή αίματος, η οποία εμποδίζει την προσκόλλησή της στα τοιχώματα των φλεβών. Ο διαχωρισμός ενός φλεβικού θρόμβου μπορεί να οδηγήσει σε μαζικό θρομβοεμβολισμό (άμεσος θάνατος), υποβρύχιο PE (σοβαρή υπέρταση στην πνευμονική κυκλοφορία με τιμές πίεσης πνευμονικής αρτηρίας 40 mm Hg και υψηλότερες) ή θρομβοεμβολισμός μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας με κλινική εικόνα αναπνευστικής ανεπάρκειας και το λεγόμενο καρδιακή προσβολή-πνευμονία [4]. Οι επιπλέοντες θρόμβοι εμφανίζονται στο 10% περίπου της οξείας φλεβικής θρόμβωσης. Η πνευμονική εμβολή είναι θανατηφόρα στο 6,2% των περιπτώσεων [5].

Όχι λιγότερο σημαντικές είναι και άλλες συνέπειες της φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων, οι οποίες μετά από 3 χρόνια στο 35-70% οδηγούν σε αναπηρία που προκαλείται από χρόνια φλεβική ανεπάρκεια στο πλαίσιο του μετα-θρομβοφλεβιτικού συνδρόμου [6].

Η φλεβική θρόμβωση είναι πολυετολογική. Στην παθογένεση του σχηματισμού θρόμβου, οι διαταραχές στη δομή του φλεβικού τοιχώματος, η επιβράδυνση του ρυθμού ροής του αίματος, η αύξηση των ιδιοτήτων πήξης του αίματος (Virchow triad) και η αλλαγή στο μέγεθος του ηλεκτροστατικού δυναμικού μεταξύ του αίματος και του εσωτερικού τοιχώματος (δυναμικό Z) είναι σημαντικές [1].
Με αιτιολογία, η φλεβική θρόμβωση διακρίνεται:
• συμφορητική (με κιρσούς των κάτω άκρων, λόγω της υπερβολικής συμπίεσης των φλεβών και της ενδοφλέβιας απόφραξης της ροής του αίματος).
• φλεγμονώδη (μετα-μολυσματική, μετα-τραυματική, μετά την ένεση, ανοσο-αλλεργία).
• σε περίπτωση παραβίασης του συστήματος αιμόστασης (με ογκολογικές παθήσεις, μεταβολικές παθήσεις, παθολογία του ήπατος).
Κατά εντοπισμό:
• θρομβοφλεβίτιδα των επιφανειακών φλεβών των κάτω άκρων (ο κύριος κορμός των μεγάλων, μικρών σαφενών φλεβών, παραπόταμοι των σαφενών φλεβών και οι συνδυασμοί τους).
• βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων (τμήμα κνήμης-λαιμοειδές, μηριαίο τμήμα, λαγόνιο τμήμα και συνδυασμοί τους).
Σύμφωνα με τη σύνδεση του θρόμβου με το τοίχωμα της φλέβας, είναι δυνατές επιλογές:
• αποφρακτική θρόμβωση,
• βρεγματική θρόμβωση,
• πλωτή,
• μικτή.

Η κλινική εικόνα της θρόμβωσης και της θρομβοφλεβίτιδας των φλεβών των κάτω άκρων

Η οξεία θρομβοφλεβίτιδα των επιφανειακών φλεβών των κάτω άκρων αναπτύσσεται συχνά στη μεγάλη, παρά στη μικρή, σαφενώδη φλέβα και στους παραποτάμους της και, κατά κανόνα, επιπλοκή των κιρσών. Για αυτόν, η σοβαρότητα των τοπικών φλεγμονωδών αλλαγών στην περιοχή των προσβεβλημένων σαφενικών φλεβών είναι τυπική, επομένως η διάγνωσή του είναι απλή και προσβάσιμη. Η αυθόρμητη θρομβοφλεβίτιδα χωρίς κιρσούς είναι συχνά συνέπεια της γυναικολογικής παθολογίας ή του πρώτου συμπτώματος κακοήθους νεοπλάσματος της γαστρεντερικής οδού, του προστάτη, των νεφρών και των πνευμόνων. Η πρώτη εκδήλωση της νόσου είναι ο πόνος στην θρομβωμένη περιοχή της φλέβας. Κατά τη διάρκεια της παχιάς φλέβας, εμφανίζεται υπεραιμία του δέρματος, διείσδυση των γύρω ιστών, αναπτύσσεται μια εικόνα της περιφλεβίτιδας. Η ψηλάφηση της θρομβωμένης περιοχής της φλέβας είναι επώδυνη. Μπορεί να υπάρχει επιδείνωση της γενικής υγείας, που εκδηλώνεται από συμπτώματα γενικής φλεγμονώδους αντίδρασης - αδυναμία, αδιαθεσία, ρίγη, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος σε αριθμούς υποπλεγμάτων, και σε σοβαρές περιπτώσεις έως 38-39 ° C. Οι περιφερειακοί λεμφαδένες συνήθως δεν διευρύνονται.

Το πιο χαρακτηριστικό κλινικό σημάδι οξείας θρόμβωσης βαθιάς φλέβας των κάτω άκρων είναι ο ξαφνικός πόνος, που επιδεινώνεται από τη σωματική άσκηση (περπάτημα, όρθια). Στη συνέχεια υπάρχει οίδημα ιστού, που συνοδεύεται από αίσθημα πληρότητας και βαρύτητας στο άκρο, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Το δέρμα που βρίσκεται μακριά από τη θέση της θρόμβωσης είναι συνήθως κυανωτικό και λαμπερό. Η θερμοκρασία του προσβεβλημένου άκρου είναι 1,5-2 ° C υψηλότερη από εκείνη του υγιούς. Η παλμός των περιφερειακών αρτηριών δεν διαταράσσεται, εξασθενεί ή απουσιάζει. Την 2-3η ημέρα από την έναρξη της θρόμβωσης, εμφανίζεται ένα δίκτυο διασταλμένων επιφανειακών φλεβών.

Η βαθιά θρόμβωση των φλεβών όταν μόνο οι φλέβες των μυών του γαστροκνήμιου ή 1-2 βαθιές κύριες φλέβες εμπλέκονται στη διαδικασία συνοδεύεται από μια διαγραμμένη κλινική εικόνα. Το μόνο σημάδι θρόμβωσης σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ο πόνος στους μύες του μοσχαριού και η ελαφρά διόγκωση στον αστράγαλο..
Οι κλινικές εκδηλώσεις θρομβοφλεβίτιδας των επιφανειακών φλεβών των κάτω άκρων και της θρόμβωσης βαθιάς φλέβας δεν είναι πάντα συγκεκριμένες. Στο 30% των ασθενών με επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα, ο πραγματικός επιπολασμός της θρόμβωσης είναι 15-20 cm υψηλότερος από τα κλινικά καθορισμένα σημεία θρομβοφλεβίτιδας. Ο ρυθμός ανάπτυξης θρόμβου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να φτάσει τα 20 cm την ημέρα. Η στιγμή της μετάβασης της θρόμβωσης σε βαθιές φλέβες είναι κρυμμένη και δεν καθορίζεται πάντα κλινικά [7].
Επομένως, εκτός από τα δεδομένα της γενικής κλινικής εξέτασης, η παρουσία φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων επιβεβαιώνεται με βάση ειδικές διαγνωστικές μεθόδους..

Μέθοδοι για τη διάγνωση της βαθιάς θρόμβωσης και της θρομβοφλεβίτιδας των επιφανειακών φλεβών των κάτω άκρων

Υπάρχουν πολλές μέθοδοι για την εξέταση του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων: Υπερηχογράφημα Doppler, σάρωση διπλής όψης, φλεβογραφία, φλεβογραφία CT, φωτομεθυλογραφία, φλεβοσκοπιογραφία, φλεβομαντομετρία. Ωστόσο, μεταξύ όλων των οργάνων διαγνωστικών μεθόδων, η υπερηχογραφική αγγειοσκόπηση με έγχρωμη χαρτογράφηση ροής αίματος έχει το μέγιστο ενημερωτικό περιεχόμενο [8]. Σήμερα η μέθοδος είναι το «χρυσό» πρότυπο για τη διάγνωση της φλεβικής παθολογίας. Η μέθοδος είναι μη επεμβατική, επιτρέπει την επαρκή αξιολόγηση της κατάστασης της φλέβας και των περιβαλλόντων ιστών της, για τον προσδιορισμό του εντοπισμού του θρόμβου, του μήκους και της φύσης της θρόμβωσης (πλωτή, μη αποφρακτική βρεγματική, αποφρακτική), η οποία είναι εξαιρετικά σημαντική για τον προσδιορισμό περαιτέρω θεραπευτικών τακτικών (Εικ. 1).

Σε περιπτώσεις όπου οι μέθοδοι υπερήχων δεν είναι διαθέσιμες ή δεν είναι πολύ ενημερωτικές (θρόμβωση του ειλεοκαλλιεργητικού τμήματος, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς και σε έγκυες γυναίκες), χρησιμοποιούνται μέθοδοι αντίθεσης ακτίνων Χ. Στη χώρα μας, η οπισθοδρόμηση iliokavagraphy είναι η πιο διαδεδομένη. Η υποκλείδια ή σφαγίτιδα, ο διαγνωστικός καθετήρας εισάγεται στην κατώτερη φλέβα και τις λαγόνιες φλέβες. Εγχύεται ένας παράγοντας αντίθεσης και πραγματοποιείται αγγειογραφία. Εάν είναι απαραίτητο, το φίλτρο cava μπορεί να εμφυτευτεί από την ίδια πρόσβαση. Τα τελευταία χρόνια, έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούνται ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές αντίθεσης ακτίνων Χ - σπειροειδής τομοαγγειογραφία με τρισδιάστατη ανακατασκευή και τομοαγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού.
Από εργαστηριακές μελέτες, η φλεβική θρόμβωση υποπτεύεται από την ανίχνευση κρίσιμων συγκεντρώσεων προϊόντων αποδόμησης ινώδους (D-dimer, RFMK - διαλυτά μονομερή σύμπλοκα ινώδους). Ωστόσο, η μελέτη δεν είναι συγκεκριμένη, καθώς το RFMK και το D-dimer αυξάνουν σε ορισμένες άλλες ασθένειες και καταστάσεις - ασθένειες του συστηματικού συνδετικού ιστού, μολυσματικές διεργασίες, εγκυμοσύνη κ.λπ..

Θεραπεία ασθενών με θρομβοφλεβίτιδα και φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων

Η θεραπεία ασθενών με θρομβοφλεβίτιδα και φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων πρέπει να είναι ολοκληρωμένη, συμπεριλαμβανομένων συντηρητικών και χειρουργικών μεθόδων..
Από τον Νοέμβριο του 2008 έως τον Οκτώβριο του 2009 στο κλινικό νοσοκομείο №15 ονομάστηκε. Ο.Μ. Filatov, 618 ασθενείς με οξεία παθολογία των φλεβών των κάτω άκρων νοσηλεύτηκαν. Από αυτούς, άνδρες - 43,4% (n = 265), γυναίκες - 66,6% (n = 353), η μέση ηλικία ήταν 46,2 έτη. Αύξουσα θρομβοφλεβίτιδα της μεγάλης σαφενώδους φλέβας παρατηρήθηκε στο 79,7% (n = 493), σε βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων - σε 20,3% (n = 125) ασθενείς.
Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε συντηρητική θεραπεία με στόχο τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος, την αναστολή της λειτουργίας συγκολλητικής συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων, τη διόρθωση της ροής του φλεβικού αίματος, την αντιφλεγμονώδη και απευαισθητοποιητική δράση. Οι κύριοι στόχοι της συντηρητικής θεραπείας είναι η πρόληψη του συνεχιζόμενου σχηματισμού θρόμβων, η στερέωση του θρόμβου στα τοιχώματα των αγγείων, η εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας, καθώς και η επίδραση στη μικροκυκλοφορία και τον μεταβολισμό των ιστών. Μια σημαντική προϋπόθεση για τη θεραπεία είναι να διασφαλιστεί το άκρο της λειτουργικής ανάπαυσης και η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Για το σκοπό αυτό, οι ασθενείς στην πρώιμη περίοδο της νόσου αποδίδονται σε ανάπαυση στο κρεβάτι με αυξημένη θέση του κάτω άκρου. Με βαθιά φλεβική θρόμβωση του ποδιού, η διάρκεια της ανάπαυσης στο κρεβάτι είναι 3-4 ημέρες, με θρόμβωση ilio-femoral - 10-12 ημέρες.
Ωστόσο, η κύρια είναι η αντιπηκτική θεραπεία με αυστηρό εργαστηριακό έλεγχο των παραμέτρων του αιμοστατικού συστήματος. Κατά την έναρξη της νόσου, χρησιμοποιούνται άμεσα αντιπηκτικά (ηπαρίνη ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους - φραξιπαρίνη). Τις περισσότερες φορές, χρησιμοποιείται το ακόλουθο σχήμα θεραπείας με ηπαρίνη: 10 χιλιάδες μονάδες ηπαρίνης ενδοφλεβίως και 5 χιλιάδες μονάδες ενδομυϊκά κάθε 4 ώρες την πρώτη ημέρα, τη δεύτερη ημέρα - 5 χιλιάδες μονάδες κάθε 4 ώρες, στη συνέχεια 5 χιλιάδες μονάδες ηπαρίνης κάθε 6 ώρες η. Μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας θεραπείας, ο ασθενής μεταφέρεται σε έμμεσα αντιπηκτικά (αναστολείς της σύνθεσης των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παράγοντες πήξης του αίματος): 2 ημέρες πριν από την ακύρωση της θεραπείας με ηπαρίνη, στους ασθενείς συνταγογραφούνται έμμεσα αντιπηκτικά και η ημερήσια δόση ηπαρίνης μειώνεται κατά 1,5-2 φορές λόγω μείωσης μονή δόση. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ηπαρίνη ελέγχεται από δείκτες όπως ο χρόνος αιμορραγίας, ο χρόνος πήξης και ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT), η αντιπηκτική θεραπεία με έμμεσα αντιπηκτικά - δείκτης προθρομβίνης (PTI), διεθνής ομαλοποιημένος λόγος (INR).

Για τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος, όλοι οι ασθενείς έλαβαν ενδοφλέβια χορήγηση πεντοξυφυλλίνης (αρχικό φάρμακο Trental® από Sanofi-Aventis) 600 mg / ημέρα, το οποίο είναι παράγωγο μεθυλοξανθίνης. Επί του παρόντος, το φάρμακο είναι ένα από τα πιο συχνά και επιτυχώς χρησιμοποιούμενα φάρμακα στην αγγειολογική πρακτική, που περιλαμβάνεται στα πρότυπα για τη θεραπεία ασθενών με φλεβική και αρτηριακή παθολογία. Ως αποτέλεσμα της χρήσης πεντοξυφυλλίνης, σημειώνεται βελτίωση στη μικροκυκλοφορία και την παροχή οξυγόνου στους ιστούς. Ο μηχανισμός δράσης της πεντοξυφυλλίνης σχετίζεται με την αναστολή της φωσφοδιεστεράσης και τη συσσώρευση της cAMP στα κύτταρα των αγγειακών λείων μυών, στα κύτταρα του αίματος. Η πεντοξυφυλλίνη αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και ερυθροκυττάρων, αυξάνει την ευκαμψία τους, μειώνει την αυξημένη συγκέντρωση ινωδογόνου στο πλάσμα και ενισχύει την ινωδόλυση, η οποία μειώνει το ιξώδες του αίματος και βελτιώνει τις ρεολογικές της ιδιότητες. Επιπλέον, η πεντοξυφυλλίνη έχει ασθενές μυοτροπικό αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα, μειώνει κάπως τη συνολική περιφερειακή αγγειακή αντίσταση και έχει θετικό ινοτροπικό αποτέλεσμα. Διαπιστώθηκε επίσης ότι το φάρμακο καταστέλλει την ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων μέσω της κυτοκίνης και την προσκόλληση των λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο, μειώνει την απελευθέρωση ελεύθερων ριζών οξυγόνου [9].

Η χειρουργική θεραπεία είναι απαραίτητη εάν υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης πνευμονικής εμβολής.
Στην οξεία θρομβοφλεβίτιδα επιφανειακών φλεβών, ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας προκύπτουν όταν ένας θρόμβος αναπτύσσεται κατά μήκος της μεγάλης σαφενώδους φλέβας πάνω από το επίπεδο του μέσου τρίτου του μηρού. Η κλασική εκδοχή του χειρουργικού βοηθήματος είναι η επέμβαση Troyanov-Trendellenburg ή η τροποποίησή της - εγκάρσια τομή. Η εγχείρηση Troyanov-Trendellenburg συνίσταται στην περιωτική απολίνωση της μεγάλης σαφενώδους φλέβας και στη διασταύρωση του κορμού της μέσα στην πληγή, η οποία εμποδίζει την εξάπλωση της θρομβωτικής διαδικασίας στη μηριαία φλέβα. Η διασταυρούμενη διάκριση διακρίνεται από το γεγονός ότι όλοι οι παραποτάμιοι παραπόταμοι της μεγάλης σαφενώδους φλέβας είναι επιπρόσθετα απομονωμένοι και απολινωμένοι, με αποτέλεσμα να εξαλείφεται η πιθανότητα παλινδρόμησης μέσω της διασταύρωσης σαφανο-μηριαίου. Χειρουργική θεραπεία με τη μορφή εγκάρσιας τομής πραγματοποιήθηκε σε 85,4% (n = 421) ασθενείς. Η λειτουργία Troyanov - Trendellenburg δεν πραγματοποιήθηκε. Στο 7,4% (n = 31) των ασθενών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ήταν απαραίτητο να πραγματοποιηθεί θρομβεκτομή από την κοινή μηριαία φλέβα παρουσία υπερηχογραφικών σημείων πρόπτωσης της κεφαλής του θρόμβου μέσω της διασταύρωσης σαφανο-μηριαίου. Δεν υπήρξαν θανατηφόρα αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς..

Η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με οξεία βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων είναι η παρουσία σημείων επίπλευσης της κεφαλής του θρόμβου, που αποκαλύπτονται από υπερήχους. Η κυμαινόμενη φύση της θρόμβωσης επιβεβαιώθηκε σε 29,6% (n = 37) ασθενείς. Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το επίπεδο του εγγύς ορίου του θρόμβου. Η ήττα των βαθιών φλεβών των ποδιών παρατηρήθηκε στο 14,4% (n = 18), στις φλέβες του λαιμού-μηριαίου τμήματος - στο 56,8% (n = 71), στις λαγόνιες φλέβες - στο 23,2% (n = 29), στην κατώτερη φλέβα - σε 5,6% (n = 7) ασθενείς. Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιήθηκε σε 48,6% (n = 18) ασθενείς. Η απολέπιση της μηριαίας φλέβας πραγματοποιήθηκε σε 30% (n = 6) ασθενείς με πλωτό θρόμβο στην λαϊκή φλέβα. Σε 44,4% (n = 8) ασθενείς, πραγματοποιήθηκε εμβολτεκτομή από την κοινή μηριαία φλέβα και απολίνωση του μηριαίου κατά την επαλήθευση της παρουσίας ενός επιπλέοντος θρόμβου στην κοινή μηριαία φλέβα. Το φίλτρο κατώτερης φλέβας cava εγκαταστάθηκε στο 25,6% (n = 4) ασθενών με κυμαινόμενη θρόμβωση των λαγόνων φλεβών ή κατώτερης φλέβας κάτω από το επίπεδο των νεφρικών φλεβών. Δεν υπήρχαν περιπτώσεις θνησιμότητας σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση με θρόμβωση βαθιάς φλέβας των κάτω άκρων. Στην ομάδα ασθενών με συντηρητική θεραπεία για θρόμβωση βαθιάς φλέβας των κάτω άκρων, 4 ασθενείς πέθαναν (3,2%).

Επί του παρόντος, το πρόβλημα της θεραπείας ασθενών με θρομβοφλεβίτιδα και φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων είναι επείγον. Αυτό οφείλεται στην επικρατούσα εμφάνιση ασθενειών στην ηλικία εργασίας, στη συχνή αναπηρία του ασθενούς, ειδικά μετά από θρόμβωση βαθιάς φλέβας λόγω της ανάπτυξης μετα-θρομβοφλεβιτικού συνδρόμου και του κινδύνου θανάτου στην ανάπτυξη της ΡΕ. Όλοι οι ασθενείς χρειάζονται συντηρητική θεραπεία, η οποία βασίζεται σε αντιπηκτικά φάρμακα που εμποδίζουν την πρόοδο της διαδικασίας ή την ανάπτυξη της αναδρομικής. Για τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος, οι ασθενείς πρέπει να χρησιμοποιούν πεντοξυφυλλίνη σε δόση 600 mg / ημέρα, η οποία προκαλεί ταχεία μείωση ή εξαφάνιση οιδήματος και πόνου στο προσβεβλημένο άκρο. Οι χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας υποδεικνύονται παρουσία απειλής πνευμονικής εμβολής. Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με ανοδική θρομβοφλεβίτιδα των φλεβών των κάτω άκρων, είναι απαραίτητη η εγκάρσια τομή. Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης παρουσία ενός πλωτού θρόμβου στις βαθιές φλέβες των κάτω άκρων εξαρτάται από το επίπεδο του εγγύς ορίου της θρόμβωσης και περιλαμβάνει απολίνωση της μηριαίας φλέβας, εμβολτεκτομή από την κοινή μηριαία φλέβα με απολίνωση της μηριαίας φλέβας, εμφύτευση φίλτρου cava στην κατώτερη κοίλη φλέβα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι όλοι οι ασθενείς με διάγνωση θρόμβωσης βαθιάς φλέβας των κάτω άκρων θα πρέπει να θεωρούνται ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ΡΕ (ακόμη και απουσία ενδείξεων επίπλευσης της κεφαλής του θρόμβου) και να λαμβάνουν επαρκή θεραπεία σε συνδυασμό με τον έλεγχο USAS.

Ιατρικό ιστορικό θρομβοφλεβίτιδας

Η οξεία βαθιά φλεβική θρόμβωση των άκρων είναι μια ασθένεια επικίνδυνη με τις συνέπειές της. Η σημαντική διάμετρος των μεγάλων φλεβών καθιστά δυνατή τη δημιουργία ενός μεγάλου θρόμβου που είναι επιρρεπής σε εμβολή και η έντονη ροή του αίματος δημιουργεί συνθήκες για τον εύκολο διαχωρισμό και την ανάπτυξη της ΡΕ με πιθανό θανατηφόρο αποτέλεσμα. Σε ένα μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων, η βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων οδηγεί στην ανάπτυξη μετα-θρομβοφλεβιτιδικού συνδρόμου (PTFS), το οποίο εκδηλώνεται με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, που συχνά εξελίσσεται πεισματικά με την ανάπτυξη τροφικών ελκών, η οποία μειώνει σημαντικά την ικανότητα εργασίας και την ποιότητα ζωής των ασθενών.

2. Χαρακτηριστικά της εξέτασης ασθενούς με ύποπτο OTGV κάτω άκρου.

2.1. Κατά τη συνέντευξη ενός ασθενούς:

1) Τυπικά παράπονα της υποκείμενης νόσου: οίδημα, "κυάνωση" του άκρου, πρήξιμο στο κάτω μέρος του ποδιού, στο popliteal fossa, στο μηρό, επιδεινωμένο από την κίνηση, τοπική αύξηση της θερμοκρασίας του δέρματος, υψηλή θερμοκρασία, γενική αδυναμία, δυσκολία στο περπάτημα λόγω πόνου.

2) Τα κύρια παράπονα από άλλα όργανα και συστήματα: πονοκέφαλος, αίσθημα παλμών.

3) Ιατρικό ιστορικό: συχνότερα, η ανάπτυξη οξείας θρόμβωσης βαθιάς φλέβας των κάτω άκρων εμφανίζεται έντονα. Αναμεταξύ αιτιολογικό, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη μιας οξείας διαδικασίας, μολυσματικών ασθενειών, χειρουργικών επεμβάσεων, τραυματικών τραυματισμών που έχουν μεταφερθεί την προηγούμενη ημέρα, οδηγώντας στην αναγκαστική λεγόμενη Η «ακινητοποίηση» του ασθενούς διαφόρων περιόδων, κακοήθη νεοπλάσματα, αλλεργικές παθήσεις, σε γυναίκες, όγκοι της μήτρας και εξαρτήματα, πολύπλοκη εργασία και περίοδος μετά τον τοκετό είναι μια κοινή αιτία. Η πορεία της νόσου είναι οξεία, προοδευτική.

4) Ιστορικό ζωής: κανένα χαρακτηριστικό.

2.2. Κλινική φυσική εξέταση (χαρακτηριστικά γνωρίσματα αυτής της ασθένειας):

1) Κατά την αξιολόγηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς: η γενική κατάσταση είναι συχνά μέτριας σοβαρότητας. Η συνείδηση ​​είναι ξεκάθαρη. Υπάρχει μια υποχρεωμένη θέση λόγω δυσκολίας στο περπάτημα λόγω του πόνου, της εμπύρετης θερμοκρασίας.

2) Κατά την αξιολόγηση της εμφάνισης του ασθενούς: ο ασθενής είναι αδυναμικός λόγω πόνου στο άκρο.

3) Κατά την εξέταση της κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος: περιγράφεται στο "Locus morbi".

4) Κατά την εξέταση του αναπνευστικού συστήματος: χωρίς χαρακτηριστικά.

5) Κατά την εξέταση της κατάστασης των κοιλιακών οργάνων: δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά.

6) Κατά την εξέταση της κατάστασης του μυοσκελετικού συστήματος: δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά.

Η αντικειμενική συμπτωματολογία προσδιορίζεται παρόμοια με την υποκειμενική. Τα κύρια συμπτώματα: ποικίλοι βαθμοί σοβαρότητας και επίπεδο οιδήματος του άκρου (ανάλογα με τον εντοπισμό της θρόμβωσης), κυανωτικός χρωματισμός του δέρματος και αυξημένη θερμοκρασία του δέρματος του προσβεβλημένου άκρου, επέκταση του υποδόριου φλεβικού δικτύου. το κύριο σύμπτωμα είναι η ευαισθησία στην ψηλάφηση στην προβολή των προσβεβλημένων βαθιών φλεβών: στο κάτω μέρος του ποδιού - κατά μήκος της πίσω επιφάνειας μεταξύ των κοιλιών του γαστροκνήμιου μυός, στο popliteal fossa, κατά μήκος της πρόσθιας-εσωτερικής επιφάνειας του μηρού, στο μηριαίο τρίγωνο, στην κοιλότητα-λαγόνια περιοχή της κοιλιάς.

Η βαθιά φλεβική θρόμβωση του κάτω άκρου καθορίζει έναν αριθμό παθογνωμονικών συμπτωμάτων: Γκόμα (Homans, 1941) - η εμφάνιση σοβαρού πόνου στον γαστροκνήμιο μυ με αιχμηρή ραχιαία κάμψη του ποδιού. Meyer - τρυφερότητα στην ψηλάφηση κατά μήκος του εσωτερικού άκρου της κνήμης στο μέσο τρίτο του ποδιού. Payra - πόνος στην ψηλάφηση της μεσαίας επιφάνειας της αψίδας του ποδιού. Opitza-Raminesa - πόνος κατά τη συμπίεση του μυός του μοσχαριού με το χέρι. θετικό τεστ Λόουενμπεργκ (Lowenberg, 1954) - η εμφάνιση σοβαρού πόνου στον μυ του γαστροκνημίου όταν το κάτω πόδι συμπιέζεται στο μεσαίο τρίτο του από τη μανσέτα του σφυγμομανόμετρου ήδη σε ελάχιστη πίεση 30-40 mm Hg. Μωυσής (Moses, 1946) - η εμφάνιση του πόνου κατά τη συμπίεση του κάτω ποδιού με τα χέρια προς την εμπρόσθια κατεύθυνση και την απουσία πόνου κατά τη συμπίεση από τις πλευρές.

Τα κλινικά συμπτώματα του OTHV ποικίλλουν σημαντικά στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και, ιδιαίτερα, στο επίπεδο εντοπισμού του οιδήματος, γεγονός που καθιστά δυνατή τη διάγνωση περίπου του εντοπισμού των θρομβωτικών βλαβών βαθιάς φλέβας.

Σε περίπτωση βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης του κάτω άκρου κάτω από το στόμα της βαθιάς φλέβας του μηρού ("κρίσιμο σημείο") λόγω της σχετικά υψηλής αποτελεσματικότητας της παράπλευρης αντισταθμιστικής κυκλοφορίας του αίματος, των συμπτωμάτων και, συγκεκριμένα, το οίδημα του άκρου θα εκφράζεται μετρίως: με θρόμβωση μίας ή δύο βαθιών φλεβών του ποδιού, θα προσδιοριστεί το οίδημα. μόνο στο επίπεδο της άρθρωσης του ποδιού και του αστραγάλου, με θρόμβωση της λαϊκής φλέβας - στην περιοχή του ποδιού και του κάτω ποδιού, με θρόμβωση της επιφανειακής μηριαίας φλέβας κάτω από το στόμα της βαθιάς φλέβας του μηρού, το οίδημα θα εξαπλωθεί επίσης στον απώτερο μηρό.

Στην οξεία θρόμβωση όλων των βαθιών φλεβών του ποδιού (πρόσθια και οπίσθια κνημιαία, περιτοναϊκή), καθώς και σε θρόμβωση της λαϊκής φλέβας στο πόδι, υπάρχει έντονη παραβίαση της εκροής φλεβικού αίματος, το πόδι γίνεται οίδημα, ένταση, η περίμετρος του σε σύγκριση με το υγιές πόδι αυξάνεται κατά 4 5 cm και περισσότερο, εκφράζεται σύνδρομο πόνου, ο ασθενής ανησυχεί για το αίσθημα έκρηξης, ένταση στο κάτω μέρος του ποδιού, στο πόδι και στο κάτω τρίτο του κάτω ποδιού - κυάνωση του δέρματος, μετά από 2-3 ημέρες το οίδημα ελαττώνεται ελαφρώς και οι διασταλμένες σαφενώδεις φλέβες εμφανίζονται στο κάτω μέρος του ποδιού, έντονη πόνος του μυός του μοσχαριού ψηλάφηση, πόνος στην popliteal fossa, θετικά όλα τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω.

Εάν η διαδικασία εκτείνεται στην επιφανειακή μηριαία φλέβα, καθώς και στην πρωτογενή θρόμβωση, οι ασθενείς σημειώνουν πόνο κατά μήκος της μέσης επιφάνειας του μηρού, σύμφωνα με την προβολή του καναλιού του Gunter, ο πόνος καθορίζεται επίσης κατά την ψηλάφηση, η ζώνη της οποίας αντιστοιχεί περίπου στο μήκος της θρομβωμένης τομής της φλέβας. μπορεί να διαταραχθεί η φλεβική κυκλοφορία στην περιοχή της άρθρωσης του γόνατος - εμφανίζεται πόνος σε αυτήν, προσδιορίζεται η ομαλότητα των περιγραμμάτων, η αύξηση του όγκου της και η δυσλειτουργία. υπάρχει οίδημα και επέκταση του υποδόριου φλεβικού δικτύου στον απώτερο μηρό.

Η πιο έντονη κλινική εικόνα παρατηρείται σε οξεία ειλεομηκτική φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων (με οξεία απόφραξη του κοινού μηριαίου και εξωτερικού και μερικές φορές των κοινών λαγόνων φλεβών) απομονωμένη σε ξεχωριστή νοσολογική μορφή λόγω της χαμηλής αποτελεσματικότητας της αντισταθμιστικής παράπλευρης κυκλοφορίας.

Αναπτύσσεται συχνά στις γυναίκες κατά την πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό (ειδικά μετά από περίπλοκη εργασία που απαιτεί χειρισμούς στη μήτρα), έχει ένα αρχικό προδρομικό στάδιο (στάδιο αντιστάθμισης) και ένα στάδιο έντονων κλινικών εκδηλώσεων (στάδιο αποζημίωσης).

Στο προδρομικό στάδιο, τα κύρια συμπτώματα είναι πυρετός και πόνος διαφόρων εντοπισμών (στα άκρα, στην κάτω κοιλιακή χώρα, στην οσφυϊκή περιοχή), είναι πιθανή η ΡΕ.

Το στάδιο των έντονων κλινικών εκδηλώσεων χαρακτηρίζεται από το κλασικό τριάδα των σημείων: πόνος, πρήξιμο και αποχρωματισμός του άκρου.

Συνήθως ο πόνος είναι έντονος, εντοπίζεται στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, κατά μήκος της μεσοδιάμεσης επιφάνειας του μηρού, μπορεί να εξαπλωθεί στους μύες του μόσχου, λόγω τεντώματος των τοιχωμάτων της κύριας φλέβας λόγω φλεβικής υπέρτασης και παρουσίας θρόμβου στον αυλό της φλέβας, καθώς και της ανάπτυξης περιφλεβίτιδας. Οι ασθενείς παρατηρούν αίσθημα βαρύτητας, ένταση στα άκρα, ταχεία αύξηση του όγκου.

Οίδημα του άκρου - το πιο παθογνωμονικό σύμπτωμα της οξείας ειλεοφοριακής φλεβικής θρόμβωσης, λόγω του υψηλού εντοπισμού της φλεβικής απόφραξης (πάνω από το "κρίσιμο σημείο"), είναι ευρέως διαδεδομένο, συλλαμβάνει ολόκληρο το κάτω άκρο (από το πόδι μέχρι τον βουβωνικό σύνδεσμο), συχνά εξαπλώνεται στην κάτω κοιλιακή χώρα και την περιοχή του γλουτιού, τόσο η φλεβική στάση όσο και η εξασθενημένη λεμφική αποστράγγιση παίζουν ρόλο στην προέλευσή της.

Δέρμα - συχνά ένα γαλάζιο χρώμα διάχυτης φύσης, λιγότερο συχνά - "κηλίδες κυάνωση", μερικές φορές μπορεί να παρατηρηθεί ωχρότητα του δέρματος (διάχυτη κυάνωση εξηγείται από την επέκταση των φλεβών και των τριχοειδών αγγείων, καθώς και από την αυξημένη χρήση οξυγόνου που σχετίζεται με επιβράδυνση της ροής του αίματος στα άκρα. από ερυθροκύτταρα. το γαλακτώδες λευκό χρώμα του δέρματος οφείλεται σε έντονη παραβίαση της εκροής λεμφαδένων, λιγότερο συχνά - αρτηριοσπασμός).

Ένα συχνό και πολύ σημαντικό σύμπτωμα οξείας ειλεοφοριακής φλεβικής θρόμβωσης είναι η αύξηση του «μοτίβου» των σαφενών φλεβών στον μηρό και ειδικά στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, χωρίς ταυτόχρονα να είναι ένα πρώιμο σύμπτωμα (εμφανίζεται την 3-5η ημέρα της νόσου μετά τη μείωση του οιδήματος του άκρου).

Μερικοί ασθενείς μπορεί να βιώσουν συμπτώματα του "psoite" - πόνος και πόνος στην λαγόνια περιοχή με μέγιστη κάμψη του ισχίου, σύσπαση κάμψης του ισχίου, σύμπτωμα «κολλημένης φτέρνας» (λόγω μιας έντονης περιφλιβικής διαδικασίας στην περιοχή της κοινής λαγόνιας φλέβας που βρίσκεται πολύ κοντά στον μυ του λαγόνου).

8). Κορυφαία κλινικά συμπτώματα: οδυνηρά, οιδήματα.

εννέα). Με βάση τα ληφθέντα δεδομένα της έρευνας και την κλινική φυσική εξέταση του ασθενούς, είναι δυνατόν να γίνει η ακόλουθη κλινική διάγνωση: οξεία βαθιά φλεβική θρόμβωση του δεξιού (αριστερού) κάτω άκρου (κάτω πόδι / μηρός / ilio-femoral).

Η βαθιά φλεβική θρόμβωση είναι σχετικά σπάνια άνω άκρα (χυμικός, μασχαλιαίος, υποκλάβος), γνωστός ως Σύνδρομο Paget-Schroetter. Εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα των οποίων το επάγγελμα σχετίζεται με αυξημένο δυναμικό φορτίο στα άνω άκρα (οδηγοί ντίζελ κ.λπ.). Το σύμπλοκο συμπτωμάτων είναι χαρακτηριστικό, που περιγράφεται για το κάτω άκρο.

2.3. Σύμφωνα με τα τυπικά σχήματα, το σχέδιο για πρόσθετη εξέταση (εργαστηριακό και οργανικό) ενός ασθενούς με οξεία θρόμβωση βαθιάς φλέβας των άκρων περιλαμβάνει:

1). Κλινική εξέταση αίματος.

2). Κλινική ανάλυση ούρων.

3). Χημεία αίματος.

πέντε). Προσδιορισμός του επιπέδου D-διμερούς στο πλάσμα (D-dimer-test, dimertest) - δοκιμή για τη δραστηριότητα της θρομβωτικής διαδικασίας.

6). Επείγουσα υπερηχογραφική εξέταση των φλεβών των κάτω ή άνω άκρων με υπερηχογράφημα Doppler, κοιλιακά και πυελικά όργανα

1). Κλινική εξέταση αίματος: οι αλλαγές είναι μη ειδικές: είναι πιθανή η λευκοκυττάρωση, ελαφρά αύξηση του ESR.

2). Κλινική ανάλυση των ούρων: χωρίς χαρακτηριστικά.

3). Βιοχημική εξέταση αίματος: χωρίς χαρακτηριστικά.

4). Πηκτικό: οι δείκτες του συστήματος πήξης αντιστοιχούν συχνότερα σε υπερπηκτικότητα (συντόμευση του χρόνου πήξης του αίματος, αυξημένος δείκτης προθρομβίνης, ινωδογόνο Α και Β, ανοχή στο πλάσμα στην ηπαρίνη, επιμήκυνση του χρόνου ινωδόλυσης κ.λπ.), ωστόσο, "υποπηκτική κατανάλωση".

πέντε). Αύξηση του επιπέδου D-διμερούς στο πλάσμα άνω των 500 μg / l -1.

6). Η υπερηχογραφική εξέταση των φλεβικών αγγείων καθιστά δυνατή με απόλυτη ακρίβεια τον εντοπισμό της παρουσίας, του εντοπισμού, του χρονισμού και της πραγματικής έκτασης της θρόμβωσης. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στο εγγύς όριο της θρόμβωσης, σε σχέση με την πιθανότητα διαχωρισμού θρόμβων και την ανάπτυξη ΡΕ. Ο υπέρηχος των πυελικών οργάνων μπορεί να αποκαλύψει έναν όγκο ως αιτία θρόμβωσης.

3. Διαφορική διάγνωση: πραγματοποιείται με άλλες παθολογικές διεργασίες, στη συμπτωματολογία της οποίας οι κύριοι είναι οίδημα και πόνος στα άκρα, όπως: κυκλοφορική ανεπάρκεια, λεμφοστάση, τραυματικό οίδημα, αναερόβιο φλέγμα, όγκοι οστών και μαλακών ιστών, όγκοι των πυελικών οργάνων, αρθροσοαρθρίτιδα, οξεία αρτηριακή απόφραξη, σταγόνα εγκύων γυναικών, σύνδρομο παρατεταμένης συμπίεσης ιστών.

4. Αιτιολόγηση και διατύπωση της κλινικής διάγνωσης (λαμβάνοντας υπόψη την ταξινόμηση της νόσου, την παρουσία επιπλοκών και την ταυτόχρονη παθολογία):

1) κύρια - οξεία θρόμβωση βαθιάς φλέβας του τμήματος ποδιού / λαιμού / μηριαίου / μηριαίου οστού του δεξιού / αριστερού κάτω άκρου.

2) επιπλοκές (της υποκείμενης νόσου, εάν υπάρχουν)

3) ταυτόχρονη παθολογία (εάν υπάρχει)

5. Θεραπεία ασθενούς με οξεία θρόμβωση βαθιάς φλέβας των κάτω άκρων

1). Η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται σε εσωτερικούς ασθενείς και, εάν είναι δυνατόν, να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένη αγγειακή μονάδα..

2). Τα θεραπευτικά μέτρα πρέπει να στοχεύουν στην επίλυση των ακόλουθων εργασιών: να σταματήσει η εξάπλωση της θρόμβωσης. πρόληψη PE να αποτρέψει την εξέλιξη του οιδήματος και έτσι να αποτρέψει πιθανή φλεβική γάγγραινα και απώλεια άκρου. για να αποκαταστήσετε την αίσθηση της θρομβωμένης φλέβας για την ομαλοποίηση της φλεβικής κυκλοφορίας στο άκρο. αποτρέψτε την ανάπτυξη PTFS.

3). Η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με τις συστάσεις της Ουκρανικής Εθνικής Συμφωνίας (2006).

5.1. Η επιλογή των θεραπευτικών τακτικών

Λόγω της διαθεσιμότητας αποτελεσματικών σύγχρονων θρομβολυτικών και αντιπηκτικών φαρμάκων, επί του παρόντος, ακόμη και με τον εντοπισμό οξείας θρομβωτικής διαδικασίας στις μεγάλες κύριες φλέβες των άκρων και με την έγκαιρη νοσηλεία του ασθενούς η συντηρητική θεραπεία είναι η μέθοδος επιλογής.

Η χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιείται για μαζική θρόμβωση του λαγόνου και της κατώτερης φλέβας με την παρουσία πλωτών θρόμβων στην αδυναμία εκτέλεσης θρομβόλυσης (υψηλός κίνδυνος μαζικής ΡΕ με θανατηφόρο έκβαση)

5.2. Παθογενετικά στηριζόμενη συντηρητική θεραπεία

1) Δοσολογία: οι πρώτες 3-5 ημέρες αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι (έως ότου μειωθεί ο πόνος και η ικανότητα να περπατά, η θερμοκρασία μειώνεται και η πιθανότητα εμφάνισης της PE να μειωθεί), τότε - μέτρια ενεργή (δόση με τα πόδια) με υποχρεωτική ελαστική επίδεση του άκρου.

2) Διατροφή - περιορισμός των πικάντικων τροφίμων, κατανάλωσης αλκοόλ και αλλεργιογόνων τροφίμων.

3) Θεραπεία φαρμάκων.

Η θρομβολυτική θεραπεία, η οποία αποκαθιστά την αδυναμία της θρομβωμένης φλεβικής γραμμής, τεκμηριώνεται παθογενετικά και είναι η πιο αποτελεσματική. Χρησιμοποιείται για μαζικό OTHV με την εμπλοκή του τμήματος του ειλεοκάβαλου και την παρουσία πλωτών θρόμβων ηλικίας έως 5 ημερών, καθώς και σε περιπτώσεις συνδυασμού OTHV με PE.

Η πιο αποτελεσματική είναι η θρομβολυτική θεραπεία με ένα σύγχρονο φάρμακο με ένα συνθετικό ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού - ενεργοποιώ ("Άμεση" θρομβολυτική, δραστική ουσία - alteplase) σε δόση 100 mg για 2 ώρες, ακολουθούμενη από μετάβαση σε κατευθυνόμενα αντιπηκτικά.

Χρησιμοποιούνται επίσης άλλα θρομβολυτικά φάρμακα - στρεπτοκινάση, kabikinase ("έμμεση" θρομβολυτική), ουροκινάση κ.λπ..

Θεραπευτική αγωγή θρομβολυτικής προτείνει θεραπεία έγχυσης και περιλαμβάνει όταν εφαρμόζεται στρεπτοκινάση εισαγωγή του λεγόμενου Δόση «απενεργοποίησης» του φαρμάκου για τον αποκλεισμό αντι-στρεπτοκοκκικών αντισωμάτων που διατίθενται σε κάθε ασθενή (250 χιλιάδες μονάδες σε 300 ml διαλύματος γλυκόζης 5% για 20-30 λεπτά) ακολουθούμενη από αργή χορήγηση θεραπευτικής δόσης στρεπτοκινάσης (750 χιλιάδες μονάδες σε 500 ml 5 % διάλυμα γλυκόζης - εντός 8 ωρών!). Εάν είναι απαραίτητο (καθοδηγείται από τη δυναμική της κλινικής εικόνας), επαναλαμβάνεται η θεραπευτική δόση (η συνολική δόση μπορεί να φτάσει τις 1.500.000-3.000.000 μονάδες).

Για τον έλεγχο της θρομβολυτικής θεραπείας, μελετώνται δείκτες πήγματος - συγκέντρωση ινωδογόνου Α και Β, χρόνος θρομβίνης, δραστηριότητα ινωδόλυσης.

Μετά το τέλος της θρομβολυτικής θεραπείας, μεταβαίνουν σε αντιπηκτική θεραπεία, η οποία, διατηρώντας παράλληλα την κατάσταση της υποπηκτικότητας, αποτρέπει την υποτροπή της θρόμβωσης, την ανοδική θρόμβωση και την PE.

Χρησιμοποιώντας μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH), το ακόλουθο θεραπευτικό σχήμα είναι αποτελεσματικό: κατά τη διάρκεια της πρώτης ημέρας, το UFH χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση ελέγχεται από το χρόνο πήξης του αίματος σύμφωνα με τον Lee-White ή το Burger (ο στόχος θεωρείται αύξηση 1,5-2 φορές) και στη συνέχεια υποδόρια (στην περιοχή του ομφάλιου λώρου) κάθε 4-6 ώρες. Η μέση ημερήσια δόση είναι περίπου 30-40 χιλιάδες μονάδες (η διάρκεια της θεραπείας είναι από 2 έως 5 ημέρες).

Όταν χρησιμοποιείτε ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) - Clexane (Enoxaparin), Fraxiparine (Nadroparin)) η συνιστώμενη δόση είναι 1 mg / kg σωματικού βάρους κάθε 12 ώρες ή 1,5 mg / kg μία φορά την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας είναι κατά μέσο όρο έως 5 ημέρες. Η θεραπεία με LMWH δεν απαιτεί ειδικό εργαστηριακό έλεγχο.

Με την πάροδο του χρόνου, μεταβαίνουν σε έμμεσα αντιπηκτικά (pelentan, neodikumarin, phenylin, syncumar, omefin, warfare, warfarex, κ.λπ.), η υποπηκτική δράση της οποίας σχετίζεται με μείωση της σύνθεσης της προθρομβίνης στο ήπαρ, και ως εκ τούτου έλεγχος Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με έμμεσα αντιπηκτικά είναι να καθοριστεί δείκτης προθρομβίνης και η ιδιαιτερότητα των οποίων, σε αντίθεση με την ηπαρίνη, είναι: η παρουσία λανθάνουσας περιόδου (μετά τη λήψη της πρώτης δόσης του φαρμάκου, το υποπηκτικό αποτέλεσμα εμφανίζεται σε 12-24 ώρες), η πιο διαφορετική ευαισθησία του σώματος σε αυτά, η ικανότητα συσσώρευσης στο ήπαρ, η οποία μπορεί να προκαλέσει απότομη μείωση του δείκτη προθρομβίνης και η εμφάνιση αιμορραγίας.

Για την προφύλαξη, χρησιμοποιείται ένα θεραπευτικό σχήμα: 1) για να αποφευχθεί η ανάπτυξη «επίδρασης ριμπάουντ» (απότομη αύξηση της πήξης του αίματος), τηρήστε τον κανόνα «crossover», όταν, όταν αλλάζει σε έμμεσα αντιπηκτικά κατά τη διάρκεια της ημέρας, ο ασθενής εξακολουθεί να λαμβάνει ηπαρίνη σε μειωμένη δόση και ταυτόχρονα έμμεσο αντιπηκτικό. 2) επιλέξτε προσεκτικά ξεχωριστά την απαιτούμενη θεραπευτική δόση, ξεκινώντας με το τυπικό 1 - 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα, προκειμένου να επιτευχθεί μείωση του δείκτη προθρομβίνης σε 40-35%, στην οποία η θεραπεία θα είναι αποτελεσματική. Διάρκεια θεραπείας με έμμεσα αντιπηκτικά 5-7-10 ημέρες (ανάλογα με την κλινική επίδραση).

Επί του παρόντος, όταν χρησιμοποιείτε ένα έμμεσο αντιπηκτικό χρησιμοποιείται η βαρφαρίνη, ένα ελαφρώς τροποποιημένο σχήμα θεραπείας: η ημερήσια θεραπευτική δόση του φαρμάκου (μεμονωμένα επιλεγμένη) χορηγείται μία φορά το πρωί (ή το βράδυ) καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας στην κλινική, η οποία στη συνέχεια παρατείνεται σε εξωτερικούς ασθενείς για 4-6 μήνες σε δόση συντήρησης (1-1,5-2 δισκία) σε επίπεδο δείκτης προθρομβίνης 40-50% (έλεγχος μία φορά κάθε 2 εβδομάδες).

Προηγουμένως, η μετάβαση σε έμμεσα αντιπηκτικά ξεκίνησε την τελευταία ημέρα της χρήσης άμεσων αντιπηκτικών (ο λεγόμενος κανόνας «αλληλεπικάλυψη» σε σχέση με την «λανθάνουσα περίοδο» της δράσης των έμμεσων αντιπηκτικών, η οποία εξαφανίζεται από 12-14 έως 24 ώρες, όταν το υποπηκτικό τους αποτέλεσμα δεν έχει ακόμη εκδηλωθεί), τότε το τρέχον ραντεβού έμμεσα αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, συγχομάρα, φαινυλίνη) συνιστάται 2 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας με UFH ή LMWH κάτω έλεγχος των διεθνών ομαλοποιημένων σχέσεων (INR). Η εισαγωγή έμμεσων αντιπηκτικών σταματά μετά την επίτευξη του INR από 2 έως 3. Εάν δεν υπάρχει αυτή η τεχνική, το επίπεδο δείκτη προθρομβίνης είναι ο έλεγχος, ο οποίος συνιστάται να μειωθεί στο 35-45%. Έλεγχος συχνότητας 1 φορά σε 2-3 ημέρες.

Δοσολογίες: βαρφαρίνη 7,5 mg μία φορά την ημέρα, φαινυλίνη 0,3 2-3 φορές την ημέρα, συγχορήγηση 0,4 2-3 φορές την ημέρα (δεδομένης της διαφορετικής ευαισθησίας του σώματος σε έμμεσα αντιπηκτικά, συνιστώνται οι δόσεις να επιλέγονται ξεχωριστά).

Το κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της αντιπηκτικής θεραπείας είναι η απουσία ανοδικής θρόμβωσης και επανάληψης του OTHV, η ανάπτυξη της ΡΕ, καθώς και η οξεία παλινδρόμηση των κύριων συμπτωμάτων του OTHV..

Με θρομβολυτική και αντιπηκτική θεραπεία, είναι πιθανό να αναπτυχθεί σοβαρά επιπλοκές, ειδικά αιμορραγική - από αυξημένη αιμορραγία των ούλων κατά το βούρτσισμα των δοντιών, της ρινορραγίας, των μικρών υποδόριων αιματωμάτων, της μικροαιματουρίας. σε ενδοκοιλιακή και ενδοκρανιακή αιμορραγία, σοβαρή μακροαυτουρία με μείωση της Hb κατά περισσότερο από 30 g / l. Ο έλεγχος ως προς αυτό δεν είναι μόνο οι δείκτες του πήγματος, αλλά και η τακτική ανάλυση των ούρων (μικροαιματουρία), η παρατήρηση των τραυμάτων (η εμφάνιση αιμορραγικής απόρριψης).

Όταν υπάρχει θρομβολυτική υπερδοσολογία, αιμορραγία τραυμάτων, εμφανίζεται μικρο-ή μακροαυτουρία, το ινωδογόνο μπορεί να εξαφανιστεί στο αίμα και η ινωδολυτική δραστηριότητα μπορεί να φτάσει το 100%. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ανασταλεί η χορήγηση του φαρμάκου, να εφαρμοστεί ως αντίδοτα φυσικό ή φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα, παρασκεύασμα ινωδογόνου, διάλυμα χλωριούχου ασβεστίου 1% και διάλυμα αμινοκαπροϊκού οξέος 5% (σε σοβαρές περιπτώσεις, ακόμη και άμεση μετάγγιση αίματος) και εάν εξαφανιστούν αυτά τα σημεία, ολοκληρώστε τη θεραπεία με πιο αργό ρυθμό.

Εάν αναπτυχθεί αιμορραγική επιπλοκή, τότε αντίδοτα για την άμεση αντιπηκτική ουσία είναι πρωταμινοθειικό και πρωταμινοχλωρίδιο (ενδοφλέβια έγχυση 5-10 ml αλατούχου διαλύματος), το αντίδοτο των έμμεσων αντιπηκτικών είναι η vikasol (ενδοφλέβια χορήγηση 2-3 ml σε αλατούχο διάλυμα).

Ίσως καλείται η αντίθετη επιπλοκή "Επίδραση ριμπάουντ"Όταν, μετά από μια απότομη παύση της χρήσης αντιπηκτικών, αναπτύσσεται οπισθοδρόμηση, απαιτείται σταδιακή απόσυρση φαρμάκων.

Αιμο διορθωτές και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες για τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας του αίματος, τη μείωση του ιξώδους της, τη μείωση της συσσώρευσης των σχηματισμένων στοιχείων - ρεοπολυγλυκίνη, πεντοξυφυλλίνη, trental, ασπιρίνη σε μικρές δόσεις.

ΜΣΑΦ - diclofenac και τα παράγωγά της (Voltaren, Ortofen, Arthrotek) και Ketoprofen (Oruvel, Ketonal, Fastum), τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ενέσιμες μορφές και σε μορφή δισκίου.

Venotonics - venoruton, troxevasin, detralex κ.λπ., τα οποία είναι προστατευτικά του φλεβικού τοιχώματος που βελτιώνουν την φλεβική αιμοδυναμική και έχουν αντιφλεγμονώδη δράση.

Συμπτωματική θεραπεία - ανακούφιση πόνου, καρδιοτροπικά και άλλα φάρμακα.

5.3. Χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας:

Τα καθήκοντα των χειρουργικών επεμβάσεων για οξεία φλεβική θρόμβωση των σφαιρικών φλεβών είναι: 1) αποκατάσταση της ευρυχωρίας του φλεβικού κρεβατιού. 2) πρόληψη της μαζικής πνευμονικής εμβολής.

Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι τύποι παρεμβάσεων.

1. Ιδανική θρομβεκτομή (η οποία μπορεί να θεωρηθεί ριζική επέμβαση για OTGV) με πρόωρη είσοδο (έως 5-7 ημέρες) του ασθενούς και με εντοπισμό της θρομβωτικής διαδικασίας σε μεγάλες φλεβικές γραμμές (ειλεοφοριακός τομέας, λαγόνιες φλέβες, κατώτερη φλέβα). Συμβαίνει θρομβεκτομή άμεση και έμμεση.

Άμεση (ανοιχτή) θρομβεκτομή εκτελείται σε ένα εύκολα προσβάσιμο τμήμα βαθιών φλεβικών γραμμών - στην περιοχή της κοινής μηριαίας φλέβας (ακριβώς κάτω από την βουβωνική πτυχή στην περιοχή του μηριαίου τριγώνου) με φλεβοτομία, αφαίρεση θρομβωτικών μαζών, ακολουθούμενη από φλέβα.

Έμμεση (μισή-ανοιχτή) θρομβεκτομή εκτελείται χρησιμοποιώντας καθετήρα Fogarty για εντοπισμό θρόμβωσης σε δυσπρόσιτα τμήματα των μεγάλων φλεβών (στις λαγόνιες φλέβες και στην κατώτερη φλέβα).

2. Παρηγορητικές πράξεις, με στόχο την πρόληψη της PE.

Αυτή είναι μια εικασία της κατώτερης φλέβας - μια μέθοδος μερικής απόφραξης της κατώτερης φλέβας (F.C. Spenser, 1959 και M. Ravitch, 1964). Η ουσία της επέμβασης έγκειται στο γεγονός ότι ο αυλός της φλέβας χωρίζεται σε έναν αριθμό καναλιών με διάμετρο ελαφρώς μεγαλύτερη από 3 mm χρησιμοποιώντας συρραπτικά ή ξεχωριστά ράμματα.

Η πιο αποτελεσματική λειτουργία είναι ενδοαγγειακή εγκατάσταση καφετιδίων.

Απολίνωση των κύριων φλεβών - ένας τύπος χειρουργικής επέμβασης που στοχεύει στο αποκλεισμό μόνο εκείνου του τμήματος του φλεβικού κρεβατιού, από το οποίο απειλεί η πνευμονική εμβολή (επί του παρόντος δεν χρησιμοποιείται πρακτικά).

5.4. Μετεγχειρητικοί κανόνες διαχείρισης.

Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, μια μετρίως ενεργή κινητική αγωγή με την υποχρεωτική χρήση ελαστικής επίδρασης, αντιπηκτικής θεραπείας (πρώτα με άμεσες, μετά έμμεσες αντιπηκτικές ουσίες, το διορισμό αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και αιμο διορθωτών, συμπτωματική θεραπεία.

5.5. Πιθανές επιπλοκές: αιμορραγία κατά τη χειρουργική επέμβαση ενδοεγχειρητική πνευμονική εμβολή μετεγχειρητική αναδρομική; φλεγμονώδεις επιπλοκές των τραυμάτων. βλάβη στα νεύρα και τα λεμφικά αγγεία.

6. Διαγνωστικά και θεραπεία πιθανών επιπλοκών οξείας θρόμβωσης των κύριων φλεβών των κάτω άκρων.

Μία από τις πιο τρομερές επιπλοκές της οξείας θρόμβωσης των μεγάλων φλεβών των άκρων είναι η πνευμονική εμβολή (ΡΕ). Η πηγή της ΡΕ είναι συχνότερα θρόμβοι αίματος που σχηματίζονται στο ειλεοματικό τμήμα των βαθιών φλεβών των κάτω άκρων (έως 40%), λιγότερο συχνά στις βαθιές φλέβες του ποδιού.

Ο διαχωρισμός και η εισαγωγή μιας θρόμβου-εμβολής διευκολύνεται από κάθε είδους ξαφνικές κινήσεις και ένταση του ασθενούς, τις περισσότερες φορές - όταν ο ασθενής, μετά από μια μακρά αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι, πρώτα σηκώνεται ή κάθεται (μερικές φορές - κατά τη διάρκεια της πράξης αφόδευσης).

Η παθοφυσιολογική βάση της ΡΕ είναι η απόφραξη του κύριου κορμού ή των κλάδων των πνευμονικών αρτηριών μέσω θρομβοεμβολών με την επακόλουθη ανάπτυξη υποξαιμίας και πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης. Ως αποτέλεσμα, η κυκλοφορία του πνεύμονα στο αίμα διαταράσσεται απότομα, εμφανίζεται υπερφόρτωση του δεξιού μισού της καρδιάς με την εμφάνιση οξείας ή υποξείας ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας και αναπτύσσονται εκτεταμένες διαταραχές νευρο-αντανακλαστικού..

Η κλινική πορεία της ΡΕ, πρώτα απ 'όλα, εξαρτάται από το εάν ο κύριος κορμός και τα κύρια κλαδιά, ή τα μεσαία και μικρά κλαδιά της, καθώς και από την πληρότητα της απόφραξης.

Κλινική εικόνα. Συχνά συμπτώματα: σοβαρός πόνος στο στήθος, άγχος που προκαλείται από φόβο θανάτου, πυρετό (S. Michaela), απώλεια συνείδησης, γενική αδυναμία, μειωμένη παραγωγή ούρων.

Καρδιαγγειακά συμπτώματα: αύξηση ταχυκαρδίας (Mahler's m.), αρτηριακή υπόταση (έως την ανάπτυξη της κατάρρευσης), κυάνωση του προσώπου, του λαιμού και του άνω μισού του σώματος, πρήξιμο των τραχηλικών φλεβών, αυξημένη CVP, πόνος στην καρδιά και διευρυμένο ήπαρ.

Πνευμονικά συμπτώματα: δύσπνοια, κυάνωση, βήχας, αιμόπτυση, θόρυβος και τριβή του υπεζωκότα.

Λιγότερο συχνά, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα: εγκεφαλικός (απώλεια συνείδησης, σπασμοί, ημιπληγία - στους ηλικιωμένους λόγω υποξίας του εγκεφάλου), κοιλιακός (πόνος στο άνω δεξί μισό της κοιλιάς λόγω ερεθισμού του θόλου του διαφράγματος και τέντωμα της κάψουλας glisson του ήπατος με ανάπτυξη οξείας μυοκαρδιακής ανεπάρκειας δεξιάς κοιλίας), νεφρών (εκκριτική ανουρία λόγω νεφρικής υποξίας).

Πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι.

Ηλεκτροκαρδιογραφία (ΗΚΓ): χαρακτηρίζεται από οξεία υπερφόρτωση του δεξιού μισού της καρδιάς, παραβίαση της δεξιάς κοιλιακής αγωγής - διαταραχή του ρυθμού, ταχυκαρδία κόλπων, κολπική μαρμαρυγή, αποκλεισμός του δεξιού κλάδου δέσμης, βαθύ κύμα S στο πρώτο καλώδιο, αντιστροφή του κύματος Τ στα δεξιά του θώρακα.

Ακτινογραφια θωρακος: διεύρυνση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, διόγκωση του τόξου της πνευμονικής αρτηρίας, απουσία παλμού και επέκταση της πνευμονικής ρίζας, εξάντληση του πνευμονικού μοτίβου στη ζώνη διακλάδωσης του θρόμβου της πνευμονικής αρτηρίας (βλέπε Westermark, 1958), παρουσία σκιάς σε σχήμα σφήνας, υψηλή θέση του θόλου του διαφράγματος και του περιορισμού της μετακίνησης ήττα (βλ. Zweiffel).

Αγγειοπνευμονογραφία - η πιο αξιόπιστη, ακριβής και ενημερωτική μέθοδος για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Τα «άμεσα» αγγειογραφικά σημεία της ΡΕ είναι: ένα κεντρικό ή περιθωριακό ελάττωμα στην πλήρωση του κορμού ή των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας με αντίθεση και ένα σύμπτωμα «ακρωτηριασμού» των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, όταν η αγγειακή ζώνη προσδιορίζεται απόμακρα. Μπορούν να ανιχνευθούν «έμμεσα» σημάδια PE - επέκταση του κορμού και των κύριων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, άνιση αντίθεση των μικρών αγγείων, καθυστέρηση του παράγοντα αντίθεσης στις αρτηρίες, καθυστέρηση της φλεβικής φάσης της αντίθεσης.

Δεδομένου ότι στο 65-85% των περιπτώσεων, η πηγή της ΡΕ είναι το ειλεοκάβαλο τμήμα του φλεβικού κρεβατιού, συνιστάται η συμπλήρωση της πνευμονικής αγγειογραφίας προκειμένου να προσδιοριστεί η εμβολική εστίαση ileocavagraphy.

Θεραπεία με PE.

Όταν διαγνωστεί ή υπάρχει υποψία πνευμονικής εμβολής, ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί επειγόντως (ή να μεταφερθεί από άλλο νοσοκομείο) σε εξειδικευμένο αγγειακό τμήμα (εάν είναι δυνατή η μεταφορά).

Η πρώτη ιατρική βοήθεια έκτακτης ανάγκης, η οποία θα πρέπει να πραγματοποιηθεί τα πρώτα λεπτά με την ανάπτυξη αυτής της επείγουσας κατάστασης, στοχεύει στην καταπολέμηση του σοκ, της καρδιαγγειακής και αναπνευστικής ανεπάρκειας, στη διακοπή της παρατεταμένης θρόμβωσης: ενδοφλέβια χορήγηση πενταμίνης, αμινοφυλλίνης, παπαβερίνης, πιλοφαίνης ή σουραστίνης, στροφανθίνης, ηπαρίνη ή LMWH (κλεξάνιο ή φραξιπαρίνη), θεραπεία οξυγόνου, εάν είναι απαραίτητο - μορφίνη, υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη.

Όλες οι μέθοδοι θεραπείας της ΡΕ μπορούν να χωριστούν σε 3 ομάδες: 1) συντηρητική μέθοδος. 2) συντηρητική θεραπεία σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση. 3) επείγουσα χειρουργική θεραπεία.

Προηγουμένως, η μόνη αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας μαζικής ΡΕ θεωρήθηκε επείγουσα χειρουργική επέμβαση για τη ζωή. Trendelenburg λειτουργία άμεσης εμβολτεκτομής από την πνευμονική αρτηρία με τη χρήση μιας μηχανής καρδιά-πνεύμονα (AIK).

Η τρέχουσα μέθοδος επιλογής είναι συντηρητική θρομβολυτική θεραπεία: μετά την πραγματοποίηση αγγειοπνευμονογραφίας και επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΡΕ, ένας καθετήρας αφήνεται στον κύριο κορμό της πνευμονικής αρτηρίας, μέσω του οποίου εγχύεται ένα θρομβολυτικό φάρμακο (στρεπτάση, ουροκινάση, ακτίλυση), ακολουθούμενο από αγγειογραφικό έλεγχο μέχρι την πλήρη λύση του θρόμβου-εμβόλων.

Μετά το τέλος της θρομβολυτικής θεραπείας, μεταβαίνουν σε θεραπεία με άμεσα αντιπηκτικά (ηπαρίνη ή LMWH), ακολουθούμενη από μετάβαση σε έμμεσα αντιπηκτικά (σύμφωνα με το τυπικό σχήμα).

Η σύνθετη συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει αιμο διορθωτές (ρεοπολυγλουκίνη, κ.λπ.), αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες (pvex), βρογχοδιασταλτικά, καρδιοτονικά, αντιβιοτικά, αντιισταμινικά και αναλγητικά, σωστή ισορροπία οξέος-βάσης και αυξημένη οξυγόνωση και άλλη συμπτωματική θεραπεία.

Μόνο με την αναποτελεσματικότητα της θρομβολυτικής θεραπείας υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.

Σήμερα, μαζί με την περίπλοκη λειτουργία της ανοιχτής άμεσης εμβολτεκτομής από την πνευμονική αρτηρία, η οποία πραγματοποιείται με στερνοτομία και τη χρήση του ΑΙΚ, χρησιμοποιείται ελάχιστα επεμβατική ενδοαγγειακή χειρουργική - έμμεση εμβολτεκτομή μέσω της μηριαίας φλέβας με καθετήρα Grunfield.

Η πρόληψη της PE συνίσταται στην έγκαιρη διάγνωση και την αποτελεσματική θεραπεία του OTHV των κάτω άκρων, στην απαγόρευση της απότομης εξόδου από το κρεβάτι μετά από παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι με υποχρεωτική ελαστική επίδεση των κάτω άκρων, σε προφυλακτική χρήση κατά τη μετεγχειρητική περίοδο αντιπηκτικής θεραπείας (βέλτιστα - LMWH) με συνεχή παρακολούθηση του πήγματος.

Για πρόληψη επαναλαμβανόμενη πνευμονική εμβολή χρήση ενδοαγγειακή εμφύτευση φίλτρου cava (umbellate από τον Mobin-Uddin, 1967, κώνος Grunfield, 1973).