Πνευμονική αγγειίτιδα

Η πνευμονική αγγειίτιδα είναι μια εκδήλωση συστηματικής αγγειίτιδας, στην οποία προκαλείται βλάβη (ισχαιμία και νέκρωση) του πνευμονικού ιστού λόγω φλεγμονής των αγγειακών τοιχωμάτων των πνευμόνων. Η αγγειίτιδα που επηρεάζει τους πνεύμονες μεμονωμένα είναι σπάνια. Οι παθολογικές αλλαγές στους πνεύμονες παρατηρούνται με οποιονδήποτε τύπο αγγειίτιδας σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό σοβαρότητας.

Η πνευμονική αγγειίτιδα είναι μια σπάνια ασθένεια (0,4-14 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες πληθυσμούς ετησίως), αλλά τα τελευταία χρόνια, υπήρξε μια τάση αύξησης του επιπολασμού τους, ιδιαίτερα της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας και της κοκκιωμάτωσης του Wegener. Η συστηματική αγγειίτιδα εμφανίζεται στους άνδρες συχνότερα από ό, τι στις γυναίκες, μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά κυρίως σε ηλικία 40-50 ετών, με εξαίρεση την αιμορραγική αγγειίτιδα και τη νόσο Kawasaki, που χαρακτηρίζονται από την παιδική ηλικία και την εφηβεία. Η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης αγγειίτιδας είναι συχνά το χειμώνα και την άνοιξη. Οι λόγοι για τους περισσότερους από αυτούς είναι άγνωστοι..

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της αγγειίτιδας:

  • Πυρετός, απώλεια βάρους, αρθραλγία, μυαλγία
  • Ολιγοαρθρίτιδα
  • Αναπνευστικό σύνδρομο
  • Βλάβη στο δέρμα και στους βλεννογόνους
  • Πολλαπλή μονονευρίτιδα
  • Ισχαιμική βλάβη στα νεφρά
  • Σπειραματονεφρίτιδα

Η εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου πραγματοποιείται με βάση τον "δείκτη κλινικής δραστηριότητας" της βαθμολογίας της δραστηριότητας της αγγειίτιδας - της αγγειίτιδας του Μπέρμιγχαμ. Λαμβάνονται υπόψη τα συμπτώματα που προκαλούνται μόνο από αγγειίτιδα, τα οποία ήταν προηγουμένως διαθέσιμα και εμφανίστηκαν ή εξελίσσονται τον τελευταίο μήνα, πριν από την παρούσα έρευνα. Ανάλογα με τη δραστηριότητα, διακρίνονται διάφορες φάσεις της νόσου (ύφεση, μερική ύφεση, επίμονη δραστηριότητα, επιδείνωση, κ.λπ.). Η εκτίμηση του βαθμού βλάβης στα όργανα και τους ιστούς έχει μεγάλη σημασία για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης της νόσου. Η βλάβη στα όργανα και τους ιστούς πρέπει να νοείται ως η παρουσία μη αναστρέψιμων αλλαγών σε αυτά που προκαλούνται από τη φλεγμονώδη διαδικασία στα αγγεία..

  • Αγγειογραφία
  • Υπερηχογράφημα Doppler
  • Ακτινογραφία των πνευμόνων
  • Υπολογιστική τομογραφία (CT), απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MPT), CT και MRI αγγειογραφία.
  • Δοκιμές πνευμονικής λειτουργίας: σπιρομέτρηση, μελέτη της ικανότητας διάχυσης των πνευμόνων.
  • Βρογχοσκόπηση: διάγνωση στένωσης, αιμορραγιών, υπερβρογχικής βιοψίας.
  • Βρογχοκυψελιδική πλύση (BAL).

ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κύτο και ιστολογική εξέταση βιοψιών, πλύσεων (BAL). Είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση.

Κλινική εξέταση αίματος: αναιμία, θρομβοκυττάρωση, ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση, ηωσινοφιλία, αυξημένος ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR).
Βιοχημική εξέταση αίματος.
Γενική ανάλυση ούρων, τεστ λειτουργίας νεφρών.
Βακτηριολογική εξέταση αίματος και υγρού BAL για τον αποκλεισμό της λοίμωξης.
Ορολογική εξέταση (δείκτες του ιού της ηπατίτιδας B και C, ορολογικές εξετάσεις για σύφιλη).
Ανοσολογική εξέταση (αντιπυρηνικός παράγοντας (ANF), ρευματοειδής παράγοντας (RF), κρυοσφαιρίνες, αντισώματα έναντι φωσφολιπιδίων κ.λπ.).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Επαγωγή ύφεσης - επίτευξη ύφεσης, μείωση του κινδύνου επιδεινώσεων και πρόληψη μη αναστρέψιμης βλάβης σε ζωτικά όργανα.
Διατήρηση ύφεσης - επίτευξη σταθερής ύφεσης, μείωση του κινδύνου παρενεργειών της φαρμακευτικής θεραπείας, αύξηση του προσδόκιμου ζωής και, πιθανώς, θεραπεία. Αφού επιτύχετε ύφεση, η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 24 μήνες.

Η κοκκιωμάτωση του Wegener είναι μια κοκκιωματώδης φλεγμονή και νεκρωτική αγγειίτιδα που προσβάλλει τα μικρά και μεσαία αγγεία των πνευμόνων, σε συνδυασμό με σπειραματονεφρίτιδα. Η ασθένεια περιγράφηκε στα τέλη της δεκαετίας του '30 του ΧΧ αιώνα.

Η ήττα της ανώτερης αναπνευστικής οδού είναι η πιο συχνή (70%) αρχική εκδήλωση της νόσου. Χαρακτηρίζεται από επίμονη ρινίτιδα με πυώδη-αιμορραγική απόρριψη, έλκος του ρινικού βλεννογόνου έως την ανάπτυξη διάτρησης του ρινικού διαφράγματος και το σχηματισμό παραμόρφωσης της μύτης της σέλας. Οι αλλαγές παρατηρούνται στην τραχεία, στους παραρρινικούς κόλπους, στη στοματική κοιλότητα, στο λάρυγγα. Οι εκδηλώσεις της παθολογίας του λάρυγγα και της τραχείας είναι διαφορετικές. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι ασυμπτωματική, αλλά σε μερικούς ασθενείς υπάρχει μια χονδροειδής φωνή, δύσπνοια και βροχή. Η ανάπτυξη στένωσης του λάρυγγα είναι χαρακτηριστική (λόγω του σχηματισμού υπογλωττικών κοκκωμάτων). Η συμμετοχή στην παθολογική διαδικασία των βρόγχων και των πνευμόνων συνοδεύεται από πυρετό, επώδυνο βήχα, αιμόπτυση, πόνο στο στήθος, δύσπνοια. Σε περίπου 20% των περιπτώσεων, αναπτύσσεται προοδευτική πνευμονική ανεπάρκεια που σχετίζεται με πνευμονική ίνωση και πνευμονία. Η πνευμονία είναι η πιο συχνή (40%) μολυσματική επιπλοκή. Στο 16% των περιπτώσεων, είναι η αιτία θανάτου.

Υπάρχουν τέσσερα κριτήρια για τη διάγνωση της κοκκιωμάτωσης του Wegener:

  • ελκώδης νεκρωτική ρινίτιδα και / ή στοματίτιδα,
  • κοκκιώματα στους πνεύμονες με ακτινογραφία θώρακα,
  • αλλαγές στην ανάλυση ούρων με τη μορφή μικροαιματουρίας και
  • εικόνα της κοκκιωματώδους αγγειίτιδας στη βιοψία.

Τα δεδομένα της βιοψίας διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στη διάγνωση της νόσου.

Η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (πολυαρτηρίτιδα) είναι μια νεκρωτική αγγειίτιδα που επηρεάζει κυρίως τα μικρά αγγεία των νεφρών και των πνευμόνων. Η ασθένεια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1948.

Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ. Η ατροφία του ρινικού βλεννογόνου και η νεκρωτική ρινίτιδα εμφανίζονται στο 30% των περιπτώσεων. Σε αντίθεση με την κοκκιωμάτωση του Wegener, είναι αναστρέψιμες και δεν οδηγούν σε καταστροφικές αλλαγές και παραμόρφωση της μύτης. Στο 30-40% των ασθενών, υπάρχουν μεταβολές στους παραρρινικούς κόλπους, στο μέσο αυτί, στην επισκληρίτιδα. Σημειώνονται πόνοι στην κοιλιά. Αυτά τα συμπτώματα είναι ήπια και, κατά κανόνα, αναπτύσσονται στο πλαίσιο σοβαρής παθολογίας των νεφρών και των πνευμόνων, που καθορίζουν την κλινική εικόνα και την πρόγνωση αυτής της νόσου..

Η εμπλοκή των πνευμόνων παρατηρείται στο 12-29% των ασθενών και είναι ένας από τους παράγοντες που επιδεινώνουν την πρόγνωση της νόσου. Οι ασθενείς ανησυχούν για βήχα (40%) και πόνο στο στήθος (30%). Συχνά εμφανίζονται (70%) αιμόπτυση και πνευμονική αιμορραγία. Η παθολογία των πνευμόνων (ινώδης κυψελίτιδα) μπορεί να είναι μία από τις πρώτες εκδηλώσεις της νόσου, η οποία αναπτύσσεται 2-3 χρόνια πριν από την εμφάνιση άλλων κλινικών συμπτωμάτων της νόσου (δέρμα, νεφρική βλάβη).

Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον βαθμό βλάβης των νεφρών. Το πενταετές ποσοστό επιβίωσης τέτοιων ασθενών είναι 65% και η αιτία θανάτου είναι μαζική πνευμονική αιμορραγία, μολυσματικές επιπλοκές.

Αιμορραγική αγγειίτιδα (συνώνυμα: Schönlein purpura - Genoch, Schönlein - Genoch νόσος, ρευματική πορφύρα, αλλεργική πορφύρα) - αγγειίτιδα με IgA ανοσολογικές αποθέσεις (εναποθέσεις) που επηρεάζουν μικρά αγγεία (τριχοειδή, φλεβίδια, αρτηριοί).
Οι αλλαγές στο δέρμα, τα έντερα και τα νεφρά είναι τυπικές, σε συνδυασμό με αρθραλγία ή αρθρίτιδα. Η ασθένεια είναι μια από τις πιο συνηθισμένες συστηματικές αγγειίτιδες, μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά επηρεάζει κυρίως παιδιά κάτω των 16 ετών..
Οι κλινικές εκδηλώσεις της παθολογίας των πνευμόνων είναι σπάνιες.

Η νόσος του Kawasaki είναι η αρτηρίτιδα που προσβάλλει μεγάλες, μεσαίες και μικρές αρτηρίες (κυρίως στεφανιαία) και φλέβες, σε συνδυασμό με το σύνδρομο των βλεννογόνων λεμφοκυττάρων, χαρακτηριστικό της παιδικής ηλικίας. Η ασθένεια ξεκινά έντονα με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος (έως 39 ° C και άνω). Ο πόνος στις μικρές αρθρώσεις, η κοιλιά είναι χαρακτηριστική. Ελλείψει θεραπείας, ο πυρετός διαρκεί 7-14 ημέρες. Στο πλαίσιο του πυρετού, η ερυθρότητα (υπεραιμία) του επιπεφυκότα εμφανίζεται χωρίς έντονες εκκριτικές εκδηλώσεις. Η διμερής επιπεφυκίτιδα επιμένει για 1-2 εβδομάδες. Από τις πρώτες μέρες της νόσου, υπάρχει ξηροστομία και σπασμένα χείλη, υπεραιμία του στοματικού βλεννογόνου, οίδημα των θηλών της γλώσσας, το οποίο γίνεται «βυσσινί» τη δεύτερη εβδομάδα. Ταυτόχρονα, μια ποικιλία δερματικών εξανθημάτων (ερυθηματώδεις πλάκες, εξάνθημα με ερυθρό πυρετό, πολύμορφο ερύθημα) εμφανίζονται στον κορμό, στα άκρα και στη βουβωνική χώρα. Λίγες μέρες μετά την εμφάνιση της νόσου, εμφανίζεται ερυθρότητα και πάχυνση του δέρματος των παλάμων και των πέλματος, συνοδευόμενη από έντονη οδύνη και περιορισμένη κινητικότητα των δακτύλων και των ποδιών. Υπάρχει αύξηση στους αυχενικούς λεμφαδένες σε διάμετρο έως 1,5 cm. Οι παθολογικές αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα εντοπίζονται στο 50%, που εκδηλώνονται από ταχυκαρδία, αρρυθμία, εμφάνιση καρδιακών αιματηρίων. μπορεί να αναπτυχθεί συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της αγγειίτιδας είναι ο κίνδυνος ταχείας ανάπτυξης ανευρύσματος στεφανιαίας αρτηρίας. Άλλα αγγεία μπορεί να εμπλέκονται, συμπεριλαμβανομένης της κοιλιακής αορτής, ανώτερης μεσεντερικής, μασχαλιαίας, υποκλείδιας, βραχιαίας, λαγόνιας και νεφρικής αρτηρίας. Στο 50%, υπάρχει πόνος στις αρθρώσεις, στο 40-45% των περιπτώσεων, βλάβη στο ήπαρ, στα νεφρά, στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Αρθραλγίες ή πολυαρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών, ακολουθούμενη από βλάβη στις αρθρώσεις του γόνατος και του αστραγάλου, εμφανίζονται την πρώτη εβδομάδα της νόσου. Σημάδια ακτινογραφίας πνευμονικής βλάβης εμφανίζονται στο 15% των περιπτώσεων. Εμφανίζονται, κατά κανόνα, μέσα στις πρώτες 10 ημέρες. Αυτά τα σύνδρομα και τα συμπτώματα εξαφανίζονται χωρίς ίχνος μετά από 2-3 εβδομάδες..

Η διάγνωση μπορεί να γίνει όταν υπάρχουν 5 από 6 συμπτώματα:

  • πυρετός που δεν είναι ευαίσθητος στα αντιβιοτικά για 5 ή περισσότερες ημέρες.
  • διμερή επιπεφυκίτιδα
  • τυπικές αλλαγές στα χείλη και το στόμα.
  • οξεία διεύρυνση των λεμφαδένων του λαιμού.
  • ένα ποικίλο εξάνθημα, κυρίως στον κορμό.
  • χαρακτηριστικές αλλαγές στα χέρια και τα πόδια,

και επίσης στην περίπτωση της παρουσίας 4 συμπτωμάτων όταν συνδυάζονται με ανεύρυσμα των στεφανιαίων αρτηριών.

Γιγαντιαία κυτταρική αρτηρίτιδα (νόσος του Horton) - κοκκιωματώδης αρτηρίτιδα (φλεγμονή των αγγειακών τοιχωμάτων) της αορτής και, κυρίως, κλαδιά της καρωτιδικής αρτηρίας, με συχνή βλάβη στη χρονική αρτηρία. Συνήθως ξεκινά σε ασθενείς άνω των 50 ετών και συχνά συνδυάζεται με ρευματική πολυμυαλγία (πυρετός, γενική αδιαθεσία, πόνος στους μυς του ώμου και πυελική ζώνη). Η σοβαρότητα των αγγειακών συμπτωμάτων εξαρτάται από τον βαθμό βλάβης και τον ανατομικό εντοπισμό των αρτηριών που επηρεάζονται από την ασθένεια (καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο κ.λπ.). Συχνά παρατηρούνται παράπονα από την όραση - ένα αίσθημα "ομίχλης" μπροστά στα μάτια, διπλή όραση και πόνος στο μάτι που σχετίζεται με βλάβη στις αρτηρίες του ματιού, κάτι που μπορεί τελικά να οδηγήσει σε μερική ή πλήρη απώλεια της όρασης. Διάφορα συμπτώματα παθολογίας του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος εμφανίζονται στο 10% των ασθενών. Ένας ξηρός βήχας κυριαρχεί σε φόντο πυρετού, το οποίο μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου. Λιγότερο συχνά παρατηρούνται πόνοι στο στήθος και στο λαιμό. Οι φλεγμονώδεις αλλαγές σπάνια επηρεάζουν άμεσα τους πνεύμονες.

Η διάγνωση βασίζεται σε κριτήρια που περιλαμβάνουν 5 χαρακτηριστικά:

  • την έναρξη της νόσου μετά από 50 χρόνια ·
  • η εμφάνιση "νέων" μη χαρακτηριστικών πονοκεφάλων.
  • αλλαγές στη χρονική αρτηρία
  • αυξημένη ESR.
  • μορφολογικές αλλαγές στα αποτελέσματα της βιοψίας χρονικής αρτηρίας.

Η παρουσία τριών ή περισσότερων κριτηρίων σε έναν ασθενή καθιστά δυνατή τη διάγνωση με ευαισθησία 93,5% και ειδικότητα 91,2%.

Η αρτηρίτιδα του Takayasu είναι μια κοκκιωματώδης φλεγμονή της αορτής και των κύριων κλαδιών της, συνήθως ξεκινώντας πριν από την ηλικία των 50 ετών. Κλινικές εκδηλώσεις πνευμονικής βλάβης εμφανίζονται σε λιγότερο από το ένα τέταρτο των ασθενών. Υπάρχουν πόνοι στο στήθος, δύσπνοια, μη παραγωγικός βήχας, σπάνια αιμόπτυση. Ταυτόχρονα, σύμφωνα με την αγγειογραφία, παρατηρούνται αλλαγές στην πνευμονική αρτηρία σε σχεδόν 60% των ασθενών..

Τα διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση περιλαμβάνουν έξι χαρακτηριστικά:

  • ηλικία 10 mm Hg όταν το μετράτε στις βραχιόνιες αρτηρίες δεξιά και αριστερά.
  • μουρμουρίζει στις υποκλείδιες αρτηρίες ή στην κοιλιακή αορτή.
  • αλλαγές στην αγγειογραφία.

Με την αρτηρίτιδα του Takayasu, το δεκαπενταετές ποσοστό επιβίωσης φτάνει το 80-90%. Η πιο κοινή αιτία θανάτου είναι εγκεφαλικό επεισόδιο (50%) και έμφραγμα του μυοκαρδίου (περίπου 25%), λιγότερο συχνά - ρήξη ανευρύσματος της αορτής (5%).

Η νόσος του Behcet είναι μια συστηματική αγγειίτιδα άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από υποτροπές της ελκώδους (αφθούς) διαδικασίας στοματικής κοιλότητας και γεννητικών οργάνων, συχνών οφθαλμικών βλαβών, παθολογίας του δέρματος, αρθρώσεων, γαστρεντερικής οδού και κεντρικού νευρικού συστήματος. Η νόσος του Behcet οφείλει το όνομά της στον Τούρκο καθηγητή Haluci Behcet, ο οποίος περιέγραψε τη διάσημη τριάδα των συμπτωμάτων το 1937. Αν και ο Ιπποκράτης πριν από 2.500 χρόνια περιέγραψε μια παρόμοια ενδημική ασθένεια για τη Μικρά Ασία, που εκδηλώθηκε από έλκη στη στοματική κοιλότητα, στα γεννητικά όργανα και την ίριδα των ματιών. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, οι αφροδισιολόγοι θεώρησαν αυτή την ασθένεια έναν τύπο σύφιλης λόγω της ομοιότητας των κλινικών εκδηλώσεων..

Τα συμπτώματα της βλάβης των πνευμόνων στη νόσο του Behcet εμφανίζονται στο 7-18% των περιπτώσεων και σχετίζονται κυρίως με την αγγειακή παθολογία. Διαταραχή από ξηρό βήχα, δύσπνοια, πόνο στο στήθος και αιμόπτυση. Στο 90% των περιπτώσεων, αποτελούν εκδήλωση πνευμονικής αρτηριακής νόσου (πολλαπλά ανευρύσματα). Οι αποφράξεις (απόφραξη) των αιμοφόρων αγγείων είναι πολύ λιγότερο συχνές.

Διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση:

  • επαναλαμβανόμενη αφθονική στοματίτιδα σε συνδυασμό με 2 από τα 3 από τα ακόλουθα σημεία,
  • έλκη των γεννητικών οργάνων (φρέσκα ή επουλωμένα),
  • βλάβη των ματιών (οπίσθια ραγοειδίτιδα, αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς), βλάβη του δέρματος (ερύθημα οζώδες, ψευδοφολικίτιδα, εξάνθημα που μοιάζουν με ακμή)
  • θετικό τεστ πατρότητας (εμφάνιση φλυκταινών στο σημείο της ένεσης με αποστειρωμένη βελόνα μετά από 24-48 ώρες).

Η πρόγνωση της νόσου του Behcet χωρίς πνευμονικές αγγειακές αλλοιώσεις είναι ευνοϊκή, με ποσοστό επιβίωσης 5 ετών 100%. Ένας δυσμενής παράγοντας είναι η ανάπτυξη ανευρύσματος πνευμονικής αρτηρίας. Η διάμετρος του ανευρύσματος μεγαλύτερη από 3 cm σχετίζεται με θανατηφόρο πρόγνωση. Η ρήξη του ανευρύσματος είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς. Η θνησιμότητα είναι 50%.

Συστηματική νεκρωτική αγγειίτιδα

Η συστηματική αγγειίτιδα (SV) είναι μια ομάδα ετερογενών ασθενειών κατά κύριο λόγο ανοσογένεσης, οι οποίες βασίζονται σε γενικευμένη βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία (αρτηρίες και φλέβες διαφορετικών διαμετρημάτων, λεμφικά αγγεία, μικροαγγείωση) με φλεγμονή και νέκρωση του αγγειακού γυαλιού και δευτερογενής συμμετοχή οργάνων και συστημάτων στη διαδικασία.

α) πρωτογενής - αγγειακή βλάβη της ανοσογένεσης ως ανεξάρτητη ασθένεια

β) δευτερογενής - βλάβη στα αγγεία της ανοσογένεσης, η οποία αναπτύσσεται ως αντίδραση σε λοίμωξη, έκθεση σε τοξικές ουσίες, με συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού κ.λπ..

Κοινωνική σημασία: η πλειονότητα των FD είναι σοβαρές ασθένειες (30-40% πεθαίνουν τα πρώτα 5 χρόνια)

Ταξινόμηση SV ανάλογα με το διαμέτρημα των προσβεβλημένων αγγείων:

1. Επηρεάζει μεγάλα σκάφη:

α) αρτηρίτιδα γιγαντιαίων κυττάρων (νόσος του Horton)

β) μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα (νόσος Takayasu)

γ) χρονική αρτηρίτιδα

2. Επηρεάζει τα μεσαία αγγεία:

α) οζώδης πολυαρτηρίτιδα

β) Νόσος Kawasaki (βλεννογόνο-αδενικό σύνδρομο)

3. Επηρεάζει μικρά σκάφη:

α) αιμορραγική αγγειίτιδα (νόσος Shenlein-Henoch)

β) μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα

γ) Κοκκιωμάτωση Wegener

δ) αλλεργική κοκκιωματώδης αγγειίτιδα (σύνδρομο Churg-Strauss)

Η αιτιολογία του SV είναι άγνωστη, αλλά αναμένονται οι ακόλουθοι παράγοντες:

α) ιογενής λοίμωξη (HBV και C, ιός Epstein-Barr, HIV, παρβοϊούς · έχει αποδειχθεί ο ρόλος του HBV στην εμφάνιση οζώδους πολυαρτηρίτιδας και μη ειδικής αορτοαρτηρίτιδας)

β) βακτηριακή λοίμωξη (στρεπτόκοκκοι, yersinia, χλαμύδια, σαλμονέλα και άλλα βακτήρια)

γ) αλλεργιογόνα φαρμάκων και τροφίμων (παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη του συνδρόμου Churg-Strauss, αιμορραγικής αγγειίτιδας)

δ) υπερευαισθησία στα συστατικά του καπνού (προκαλεί την ανάπτυξη θρομβοαγγειίτιδας obliterans)

ε) κληρονομική προδιάθεση (για έναν αριθμό αντιγόνων HLA)

Συμβάλλοντες παράγοντες: υποθερμία, υπερμόνωση, έκθεση σε χημικές ουσίες κ.λπ..

Η παθογένεση του SV βασίζεται σε ανοσοποιητικές διαδικασίες:

1) ο σχηματισμός κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων υπό την επίδραση του αιτιολογικού παράγοντα με τη στερέωσή τους στο τοίχωμα του αγγείου ® ενεργοποίηση του συμπληρώματος ® χημειοταξία ουδετερόφιλων ® απελευθέρωση λυσοσωμικών ενζύμων από ουδετερόφιλα ® βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα ® αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα

2) ανάπτυξη HRT με τη συμμετοχή κυτταροτοξικών λεμφοκυττάρων, μακροφάγων και σχηματισμού κοκκιωμάτων

3) η εμφάνιση κυτταροπλασματικών αντισωμάτων κατά των ουδετεροφίλων - ετερογενής πληθυσμός autoATs που αντιδρούν με διάφορα ένζυμα του κυτταροπλάσματος των ουδετερόφιλων (με πρωτεϊνάση-3, μυελοϋπεροξειδάση, λιγότερο συχνά - λακτοφερίνη, καθεψίνη G) ενδοθήλιο των μορίων προσκόλλησης (E-σελεκτίνη, μόρια προσκόλλησης - 1) ® προσκόλληση ουδετερόφιλων και λεμφοκυττάρων στο ενδοθήλιο και η επακόλουθη διείσδυσή τους σε ιστούς

4) η εμφάνιση αντιενδοθηλιακών αντισωμάτων που προκαλούν βλάβη στο ενδοθήλιο από κυτταροτοξικότητα που εξαρτάται από αντισώματα

5) την εμφάνιση αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων που αντιδρούν διασταυρούμενα με ενδοθηλιακές πρωτεΐνες (θρομβομοντουλίνη, πρωτεΐνες C και S) με αύξηση των πηκτικών ιδιοτήτων του αίματος

6) παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών από ενδοθήλιο και αιμοπετάλια (διάφορες IL, ενδοθηλίνη κ.λπ.)

Ανάλογα με τη φύση της ανοσοπαθολογικής διαδικασίας στην οποία βασίζεται ο πρωτογενής SV, υπάρχουν:

α) αγγειίτιδα που σχετίζεται με ανοσολογικά σύμπλοκα: αιμορραγική αγγειίτιδα, αγγειίτιδα σε SLE και RA, νόσος Behcet, κρυοσφαιρίνη αγγειίτιδα

β) αγγειίτιδα που σχετίζεται με ειδικά για όργανα αντισώματα: νόσος Kawasaki

γ) αγγειίτιδα που σχετίζεται με αντινετροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα: κοκκιωμάτωση Wegener, μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα, σύνδρομο Churg-Strauss, πολυαρτηρίτιδα οζώδης.

Βασικές διαγνωστικές μέθοδοι για SV:

1. Γενικές εξετάσεις (διαλογή): OAC (φυσιολογικό στη νόσο του Takayasu, σε άλλα βιογραφικά - φλεγμονώδεις αλλαγές). ΕΙΜΑΙ; TANK (CRP, ουρία, κρεατινίνη, ηπατικά ένζυμα, πρωτεϊνογράφημα); δείκτες ηπατίτιδας Β και Γ · εξέταση απόκρυψης αίματος κοπράνων

2. Έρευνα που αποσκοπεί στην αποσαφήνιση του τύπου του SV:

α) εργαστήριο: καλλιέργειες αίματος; Μελέτη CSF; ανοσογράφημα (ρευματοειδής παράγοντας, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, δείκτες του συστήματος συμπληρώματος, αντισώματα σε μολυσματικούς παράγοντες)

β) οργανικό: ακτινογραφια θωρακος; Echo-KG; Υπερηχογράφημα Doppler αιμοφόρων αγγείων. Ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία των παραρρινικών κόλπων. ηλεκτρομυογραφία, μια μελέτη της αγωγιμότητας των νεύρων. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (βοηθά στην ανίχνευση μειωμένης ροής αίματος σε μεγάλα αγγεία, πάχυνση της μηνιγγικής μεμβράνης ή εγκεφαλικών εμφράξεων). αγγειογραφία; βιοψία (δέρμα, μυς, νεφρός, πνεύμονας, χρονική αρτηρία, μηριαίο νεύρο κ.λπ.)

Καταστάσεις που μπορούν να προσομοιώσουν το πρωτεύον SV:

α) φάρμακα: παράγωγα κοκαΐνης, αμφεταμίνης, ΑΒ, εργοταμίνης

β) λοιμώξεις: AIDS, μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, σύφιλη

γ) κακοήθεις όγκοι: λεμφώματα, λευχαιμίες

δ) μυξώμα της καρδιάς

ε) εμβόλη χοληστερόλης

στ) αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Σχέδιο διαγνωστικών SV:

1. Προτείνετε την παρουσία συστηματικής αγγειίτιδας

2. Να αποκλείσει παρόμοιες ασθένειες στην κλινική εικόνα

3. Προσδιορίστε τον επιπολασμό και τον βαθμό βλάβης

4. Επιβεβαιώστε τη διάγνωση με τα δεδομένα των οργάνων και των εργαστηριακών διαγνωστικών

Κλινικά σημεία που υποδηλώνουν διάγνωση συστηματικής αγγειίτιδας:

- πυρετός άγνωστης προέλευσης ή συνταγματικά συμπτώματα που δεν μπορούν να εξηγηθούν διαφορετικά (αυξημένη απώλεια μαλλιών, απώλεια βάρους, αλλαγές στο δέρμα και τα νύχια κ.λπ.)

- ισχαιμικά συμπτώματα, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς

- ύποπτες δερματικές βλάβες (ψηλαφητή πορφύρα, βιότοπος, νεκρωτικές αλλαγές στο δέρμα, εκχύμωση και εξανθήματα που μοιάζουν με κνίδωση, αλλά δεν εξαφανίζονται εντός 24 ωρών)

Για να προσδιοριστεί η διάγνωση του SV, είναι απαραίτητη μια βιοψία (ιστολογικά σημάδια SV: διείσδυση του αγγειακού τοιχώματος από ουδετερόφιλα, μονοπυρηνικά κύτταρα, γιγαντιαία κύτταρα · νέκρωση ινωδοειδών, λευκοκυτταροπλασία - ανίχνευση "πυρηνικής σκόνης" λόγω της καταστροφής των λευκοκυττάρων) ή αγγειογραφία (αγγειογραφικά σημάδια της ροής του αίματος, μη · σύμπτωμα του «ροδάριου» λόγω της παρουσίας μικροανευρύσεων)

Κριτήρια ταξινόμησης για μεμονωμένες CB:

α) Αορτοαρτηρίτιδα Takayasu - 3 από τα 6 κριτήρια είναι απαραίτητα: 1) έναρξη της νόσου πριν από την ηλικία των 40 ετών. 2) διαλείπουσα χωλότητα στα άκρα · 3) μείωση του παλμού στις ακτινικές αρτηρίες. 4) η διαφορά στην αρτηριακή πίεση είναι μεγαλύτερη από 10 mm Hg. ανάμεσα στα χέρια? 5) θόρυβος πάνω από τις υποκλείδιες αρτηρίες ή την αορτή · 6) αλλαγές στο αρτηριογράφημα: απόφραξη ή στένωση της αορτής ή των κύριων κλάδων

β) Αορτοαρτηρίτιδα γιγαντιαίων κυττάρων του Χόρτον - 3 από τα 5 κριτήρια είναι απαραίτητα: 1) η έναρξη της νόσου σε ηλικία άνω των 50 ετών. 2) "νέος" πονοκέφαλος - ισχαιμικός στη φύση, επιδεινωμένος από την ομιλία, το μάσημα, την κατάποση. 3) αλλαγές στη χρονική αρτηρία (ένταση ή μείωση του παλμού). 4) επιτάχυνση του ESR άνω των 50 mm / ώρα. 5) μεταβολές στη βιοψία της χρονικής αρτηρίας: διήθηση μονοπύρηνων κυττάρων, κοκκιωματώδης φλεγμονή, συνήθως με πολυπύρηνα γιγαντιαία κύτταρα

γ) οζώδης πολυαρτηρίτιδα - 3 από τα 10 κριτήρια είναι απαραίτητα: 1) απώλεια βάρους άνω των 4 kg. 2) Livedo reticularis. 3) πόνος ή ένταση στους όρχεις. 4) μυαλγία, αδυναμία ή ένταση στα πόδια 5) μονο- ή πολυνευροπάθεια - παραβίαση του κινητικού συστατικού. 6) αύξηση της DBP περισσότερο από 90 mm Hg. 7) αυξημένα επίπεδα ουρίας ή κρεατινίνης. 8) την παρουσία HBV · 9) αλλαγές στην αρτηριογραφία - ένα σύμπτωμα ενός κομπολόι. 10) βιοψία: σημάδια νεκρωτικής παναρρίτιδας σε μικρές ή μεσαίες αρτηρίες: ισχαιμία - νέκρωση - σκλήρυνση

δ) Σύνδρομο Churg-Strauss - 4 από τα 5 κριτήρια είναι απαραίτητα: 1) BA; 2) ηωσινοφιλία> 10% 3) μονονευροπάθεια ή πολυνευροπάθεια. 4) αλλαγές στους κόλπους της μύτης. 5) βιοψία: εξωαγγειακή ηωσινοφιλία

ε) Κοκκιωμάτωση Wegener - 2 από 4 κριτήρια είναι απαραίτητα: 1) φλεγμονή του βλεννογόνου της μύτης ή του στόματος (έλκη με αιματηρή απόρριψη). 2) αλλαγές στην ακτινογραφία θώρακα: κόμβοι, σταθερά διηθήματα, κοιλότητες. 3) ίζημα ούρων (περισσότερα από 5 ερυθροκύτταρα στο οπτικό πεδίο ή εκκρίματα ερυθροκυττάρων). 4) κοκκιωματώδης φλεγμονή στη βιοψία (στο τοίχωμα μιας αρτηρίας ή αρτηρίου, περιαγγειακής ή εξωρινικής)

στ) Αιμορραγική αγγειίτιδα του Schönlein-Henoch - απαιτούνται 2 από τα 4 κριτήρια: 1) εξάνθημα του τύπου πορφύρας. 2) την έναρξη της νόσου πριν από την ηλικία των 20 ετών. 3) εντερικό σύνδρομο (κοιλιακός πόνος μετά από φαγητό ή εντερική ισχαιμία, συνήθως με την απελευθέρωση αίματος στα κόπρανα). 4) βιοψία: κοκκιοκύτταρα στον τοίχο των αρτηριδίων ή των φλεβών

ζ) Νόσος του Behcet - το 1ο κριτήριο + 2 οποιουδήποτε κριτηρίου από τις παραγράφους. 2-5: 1) υποτροπιάζον έλκος της στοματικής κοιλότητας (μικρές ή / και μεγάλες αφθές, ερπετοειδής έλκος, επαναλαμβανόμενες τουλάχιστον 3 φορές εντός 12 μηνών). 2) υποτροπιάζοντα έλκη των γεννητικών οργάνων (έλκος αφθών ή ουλές). 3) βλάβη στα μάτια (πρόσθια ή οπίσθια ραγοειδίτιδα, αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς) 4) δερματικές βλάβες (ερύθημα οζώδες, ψευδοφολικουλίτιδα, θηλώδες εξάνθημα). 5) θετικό τεστ "πατέρα" - η εμφάνιση αποστειρωμένης φλύκταινας μετά από ένα τσίμπημα βελόνας, που αξιολογείται μετά από 24-48 ώρες

Αρχές θεραπείας για SV:

1) ταυτοποίηση και, εάν είναι δυνατόν, απομάκρυνση της υπέρτασης

2) πρόληψη της εναπόθεσης CEC στο αγγειακό τοίχωμα (πλασμαφαίρεση)

3) καταστολή της φλεγμονής που προκαλείται από CEC

4) μοντελοποίηση της ανοσολογικής φλεγμονής

Τα κύρια στάδια της θεραπείας:

1. επαγωγή ύφεσης - μια σύντομη πορεία επιθετικής θεραπείας (κυτταροστατική, GCS, πλασμαφαίρεση, ενδοφλέβια Ig)

2. διατήρηση της διαγραφής:

- μακροχρόνια (τουλάχιστον 0,5-2 χρόνια) θεραπεία συντήρησης με ανοσοκατασταλτικά σε δόσεις επαρκείς για την επίτευξη κλινικής και εργαστηριακής ύφεσης

- ελεγχόμενη παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και πρόληψη των επιπλοκών της θεραπείας

3. θεραπεία κατά την έξαρση

4. επίτευξη σταθερής ύφεσης:

- προσδιορισμός του βαθμού βλάβης στα όργανα και τα συστήματα και την αντίστοιχη διόρθωση

- διεξαγωγή δραστηριοτήτων αποκατάστασης

Οι κύριες προσεγγίσεις για τη θεραπεία του SV:

1. Προστατευτικός τρόπος (αποφύγετε την υποθερμία, την υπερμόνωση, την επαφή με αλλεργιογόνα, το φυσικό και το νευροψυχικό στρες), υποαλλεργική δίαιτα.

2. Φαρμακευτική θεραπεία:

α) μη ειδική ανοσοκαταστολή:

- GCS - εμφανίζεται σε όλες σχεδόν τις μορφές

- κυτταροστατικά φάρμακα - όπως υποδεικνύεται: αλκυλιωτικοί παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη), ανάλογα πουρίνης (αζαθειοπρίνη), ανταγωνιστές φολικού οξέος (μεθοτρεξάτη), κυκλοσπορίνη Α

- πλασμαφαίρεση - ενδείκνυται για οζώδη πολυαρτηρίτιδας που σχετίζεται με HBV, βασική κρυοσφαιριναιμική SV, κοκκιωμάτωση του Wegener)

- συνδυαστική θεραπεία (παλμική θεραπεία με κυτταροστατικά GCS +) - με συστηματική νεκρωτική αγγειίτιδα

- επιλεκτική ανοσοθεραπεία - μονοκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων μεμβράνης μονοπύρηνων κυττάρων και ενδοθηλιακών κυττάρων

- κολχικίνη - αναστέλλει τη χημειοταξία και την κινητικότητα των ουδετερόφιλων

β) αντιιικά φάρμακα - παρουσία ιικών δεικτών αντιγραφής (IFN σε συνδυασμό με GCS και / ή πλασμαφαίρεση)

γ) αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες (ασπιρίνη, διπυριδαμόλη, τικλοπιδίνη, πεντοξυφυλλίνη) και αντιπηκτικά (ηπαρίνη) για τη διόρθωση των διαταραχών μικροκυκλοφορίας

δ) αγγειοδιασταλτικά (προστακυκλίνη / ιπροπροστάτη, βασοπράστη / αλπροσταδίλη κ.λπ.)

3. Τοπική θεραπεία (υπερβαρική οξυγόνωση, θεραπεία με λέιζερ) - για ελκώδη δερματικά τραύματα

4. Χειρουργική θεραπεία (χειρουργική επέμβαση παράκαμψης, θρομβοεντερτερεκτομή) - για αγγειακή εξάλειψη

Νεκρωτική αγγειίτιδα - Νεκρωτική αγγειίτιδα

νεκρωτικός αγγείωση
Ειδικότηταρευματολογία

Η νεκρωτική αγγειίτιδα που ονομάζεται επίσης συστηματική νεκρωτική αγγείωση (STV) είναι μια κατηγορία αγγειίτιδας που περιλαμβάνει αγγειίτιδα που εμφανίζεται με νέκρωση.

Το ICD-10 χρησιμοποιεί την παραλλαγή "νεκρωτική αγγειοπάθεια". Το ICD-9, ενώ ταξινομεί αυτές τις καταστάσεις μαζί, μην χρησιμοποιείτε την επισημασμένη φράση, αντί να τις ονομάζετε "οζώδης πολυαρθρίτιδα και συναφείς καταστάσεις".

Όταν χρησιμοποιούνται ταξινομητικές επιρροές γνωστές ως "Chapel Hill Consensus Conference", χρησιμοποιούνται συνήθως οι όροι "συστηματική αγγειίτιδα" ή "πρωτογενής συστηματική αγγειίτιδα". Αν και η λέξη "νεκρωτική" έχει παραλειφθεί, η κατάσταση που περιγράφεται είναι βασικά η ίδια.

περιεχόμενο

ταξινόμηση

Αγγειίτιδα μεγάλου αγγείου

Η γιγαντιαία αρτηρίτιδα και η αρτηρίτιδα του Takayasu έχουν πολλά κοινά, αλλά τείνουν να επηρεάζουν ασθενείς διαφορετικών ηλικιών, με την αρτηρίτιδα του Takayasu να επηρεάζει νεότερους ανθρώπους και την αρτηρίτιδα γιγαντιαίων κυττάρων να έχουν μεταγενέστερη ηλικία έναρξης.

Η αορτίτιδα μπορεί επίσης να θεωρηθεί μεγάλη ασθένεια του πλοίου.

Αρτηρίτιδα Takayasu. Κυρίως επηρεάζει την αορτή και τους κύριους κλάδους της. Τουλάχιστον 3 στα 6 κριτήρια δίνουν ευαισθησία και ειδικότητα 90,5 και 97,8%:

    έναρξη αγγειίτιδας του μεσαίου αγγείου

Αυτές οι καταστάσεις φαίνονται μερικές φορές σε συνδυασμό με αγγειίτιδα μικρών αγγείων.

Οζώδης πολυαρθρίτιδα (ΠΑΝ). Συστηματική νεκρωτική αγγειίτιδα και σχηματισμός ανευρύσματος που επηρεάζει τόσο τις μέσες όσο και τις μικρές αρτηρίες. Εάν επηρεάζεται μόνο ένα μικρό αγγείο, ονομάζεται μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, αν και σχετίζεται περισσότερο με την κοκκιωμάτωση με πολυβακίτιδα από το κλασικό PAN. Τουλάχιστον 3 στα 10 κριτήρια δίνουν ευαισθησία και ειδικότητα 82% και 87%:

  • ανεξήγητη απώλεια βάρους> 4 κιλά
  • πλέγμα ζωντανού
  • πόνος στους όρχεις
  • μυαλγία, αδυναμία
  • Κοιλιακός πόνος, διάρροια, γαστρεντερική αιμορραγία
  • μονονευροπάθεια ή πολυνευροπάθεια
  • νέα έναρξη διαστολικής αρτηριακής πίεσης> 90 mm Hg.
  • αυξημένο BUN (> 40 mg / dL) ή κρεατινίνη ορού (> 1,5 mg / dL)
  • λοίμωξη από ηπατίτιδα
  • ανωμαλίες αγγειογραφίας
  • η αρτηριακή βιοψία δείχνει τα κύτταρα πολυμορφικά

Απομονωμένη εγκεφαλική αγγειίτιδα. Οι μέσες και μικρές αρτηρίες επηρεάζονται από μια πιο διάχυτη περιοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος, χωρίς τη συμπτωματική εμπλοκή εξωκρανιακών αγγείων. Ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα ΚΝΣ καθώς και εγκεφαλική αγγειίτιδα σε αγγειογραφία και λεπτομυελική βιοψία.

Αγγειίτιδα μικρού αγγείου

Υπάρχουν πολλές αγγειίτιδες που επηρεάζουν τα μικρά αγγεία.

PAUSY-ανοσοποιητικό

Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (GPA, παλαιότερα γνωστή ως κοκκιωμάτωση Wegener). Συστηματική αγγειίτιδα μεσαίων και μικρών αρτηριών, συμπεριλαμβανομένων των φλεβών και των αρτηριών. Παράγει κοκκιωματώδη φλεγμονή των αεραγωγών και νεκρωτική, ανοσοποιητική με PAUSI σπειραματονεφρίτιδα. Η πιο συνηθισμένη αιτία παραμόρφωσης της μύτης της σέλας στις ΗΠΑ (πεπλατυσμένη μύτη λόγω καταστροφής του ρινικού διαφράγματος από κοκκιωματώδη φλεγμονή). Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με RH έχουν c-ANCA, αλλά όχι το αντίστροφο. Η τρέχουσα θεραπεία επιλογής είναι το κυκλοφωσφαμίδιο. Τουλάχιστον 2 στα 4 κριτήρια δίνουν ευαισθησία και ειδικότητα 88 και 92%.

  • ρινική ή στοματική φλεγμονή (έλκη στο στόμα ή πυώδης / αιματηρή ρινική εκκρίσεις, μπορεί να είναι επώδυνη)
  • μη φυσιολογικές ακτινογραφίες δείχνουν οζίδια, διεισδύσεις, κοιλότητες
  • μικροσκοπική αιματουρία ή RBC εντυπώσεις
  • Η αγγειακή βιοψία δείχνει κοκκιωματώδη φλεγμονή
  • Μέγιστη συχνότητα: ηλικίες 40-60, άνδρες> γυναίκες

Ηωσινόφιλη κοκκιομάτωση με πολυβασκολίτιδα (EGPA, παλαιότερα γνωστό ως σύνδρομο Churg-Strauss). Τα μεσαία και μικρά αγγεία με αγγειακή και εξωαγγειακή κοκκιωμάτωση είναι ενεργά. Κλασικά περιλαμβάνει τις αρτηρίες των πνευμόνων και του δέρματος, αλλά μπορεί να γενικευτεί. Τουλάχιστον 4 κριτήρια δίνουν ευαισθησία και ειδικότητα 85 και 99,7%.

  • άσθμα (ιστορικό συριγμού ή συριγμού)
  • ηωσινοφιλία> 10% στην CBC
  • μονονευροπάθεια ή πολυνευροπάθεια
  • μεταναστευτική ή παροδική πνευμονική αδιαφάνεια σε ακτινογραφία θώρακα
  • ανωμαλίες παραρρινικού κόλπου
  • Βιοψία σκαφών, ηωσινόφιλα σε εξωαγγειακές περιοχές

Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα / πολυαγγειίτιδα. Επηρεάζει τα τριχοειδή αγγεία, τα φλεβίδια ή τις αρτηρίες. Θεωρήθηκε ότι ανήκει σε μια ομάδα που περιλαμβάνει κοκκιωματώσεις με πολυβασκολίτιδα, καθώς και οι δύο σχετίζονται με ANCA και παρόμοιες εξωπνευμονικές εκδηλώσεις. Οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν συμπτωματική ή ιστολογική εμπλοκή του αναπνευστικού συστήματος.

ανοσοσύμπλεγμα

Αγγειίτιδα υπερευαισθησίας (αλλεργική αγγειίτιδα). Κατά κανόνα, λόγω αντίδρασης υπερευαισθησίας σε ένα γνωστό φάρμακο. Τα φάρμακα που εμπλέκονται συχνότερα είναι πενικιλίνη, σουλφοναμίδια και θειαζιδικά διουρητικά. Υπάρχει κενοειδίτιδα του δέρματος με προφανείς πετέχιες ή πορφύρα. Οι βιοψίες αυτών των βλαβών αποκαλύπτουν φλεγμονή μικρών αγγείων που ονομάζονται λευκοκυτταροπλαστική αγγειίτιδα, η οποία είναι πιο γνωστή σε μετα-τριχοειδή φλεβίδια. Τουλάχιστον 3 στα 5 κριτήρια δίνουν ευαισθησία και ειδικότητα 71 και 84%:

  • ηλικία> 16
  • χρήση πιθανής εκκίνησης ναρκωτικών για συμπτώματα
  • ψηλαφημένη πορφύρα
  • papular εξάνθημα
  • η βιοψία του δέρματος δείχνει ουδετερόφιλα γύρω από το αγγείο

IgA - αγγειίτιδα (IgAV, παλαιότερα γνωστή ως αιμορραγική αγγειίτιδα). Συστηματική αγγειίτιδα λόγω απόθεσης ιστών IgA ανοσοσυμπλοκών στα απόβλητα. Μια βιοψία της βλάβης δείχνει φλεγμονή των μικρών αγγείων. Θεωρείται μια μορφή αγγειακής υπερευαισθησίας που διακρίνεται από γνωστές εναποθέσεις IgA. Αυτή είναι η πιο κοινή αγγειίτιδα στα παιδιά. Η παρουσία 3 ή περισσότερων κριτηρίων έδωσε ευαισθησία 87%, ενώ λιγότερα από 2 κριτήρια έδωσαν υπερευαισθησία στην αγγειίτιδα στο 74%:

Η αγγειίτιδα είναι δευτερογενής σε ασθένειες του συνδετικού ιστού. Συνήθως είναι δευτερογενής από τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (SLE), τη ρευματοειδή αρθρίτιδα (RA), την υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, τη νόσο του Behcet και άλλες διαταραχές του συνδετικού ιστού.

Η αγγειίτιδα οφείλεται σε ιογενή λοίμωξη. Συνήθως εξαιτίας της ηπατίτιδας B και C, του HIV, του κυτταρομεγαλοϊού, του ιού Epstein-Barr και του ιού Parvo B19.

Συμπτώματα και σημεία

Οι ασθενείς παρουσιάζουν συνήθως συστηματικά συμπτώματα με δυσλειτουργία ενός ή πολλαπλών οργάνων. Συχνές (και μη ειδικές) καταγγελίες περιλαμβάνουν κόπωση, αδυναμία, πυρετό, αρθραλγία, κοιλιακό άλγος, υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια και νευρολογική δυσλειτουργία. Τα ακόλουθα συμπτώματα θα πρέπει να εγείρουν ισχυρή υποψία αγγειίτιδας:

  • Πολλαπλή μονονευρίτιδα. Επίσης γνωστή ως ασύμμετρη πολυνευροπάθεια, σε μη διαβητικούς ασθενείς, υποδηλώνει αγγειίτιδα.
  • Ρητή πορφύρα. Εάν οι ασθενείς το έχουν απομονωθεί, πιθανότατα σχετίζεται με δερματική λευκοκυτταρική αγγειίτιδα. Εάν η πορφύρα συνδυάζεται με εμπλοκή συστηματικών οργάνων, είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί αιμορραγική αγγειίτιδα ή μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα..
  • Σύνδρομο πνευμονικού-νεφρού. Άτομα που βήχουν αίμα και έχουν νεφρική βλάβη είναι πιθανό να έχουν κοκκιωμάτωση με πολυβασκολίτιδα, μικροσκοπική πολυβασκολίτιδα ή νόσο κατά της GBM (σύνδρομο Goodpasture).

διαγνωστικά

Ένα λεπτομερές ιστορικό είναι σημαντικό να προκαλέσει τυχόν πρόσφατα φάρμακα, οποιονδήποτε κίνδυνο λοίμωξης από ηπατίτιδα ή οποιαδήποτε πρόσφατη διάγνωση με διαταραχή του συνδετικού ιστού όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE). Απαιτείται μια ενδελεχής φυσική εξέταση ως συνήθως.

  • Εργαστηριακές δοκιμές. Οι βασικές εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν CBC, Chem-7 (αναζήτηση κρεατινίνης), μυϊκό ένζυμο, εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας, ESR, ορολογίες ηπατίτιδας, ούρηση, CXR και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Επιπλέον, πιο συγκεκριμένες δοκιμές περιλαμβάνουν:
    • Οι δοκιμές αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ANA) μπορούν να ανιχνεύσουν υποκείμενες ασθένειες του συνδετικού ιστού, ειδικά το C
    • Τα επίπεδα συμπληρώματος που είναι χαμηλά μπορεί να υποδηλώνουν μικτή κρυοσφαιρίνη, ηπατίτιδα C και C λοίμωξη, αλλά όχι τις περισσότερες άλλες αγγειίτιδες.
    • Τα κυτταροπλασματικά αντισώματα antineutrophil (ANCA) μπορεί να υποδηλώνουν υψηλή κοκκιομάτωση με πολυβασκολίτιδα, μικροσκοπική πολυβασκολίτιδα, ηωσινόφιλη κοκκιωμάτωση με πολυβασκολίτιδα ή αγγειίτιδα που προκαλείται από φάρμακα, αλλά δεν είναι διαγνωστικά.
  • Ηλεκτρομυριογραφία. Αυτό είναι χρήσιμο εάν υπάρχει υποψία συστηματικής αγγειίτιδας και υπάρχουν νευρομυϊκά συμπτώματα..
  • Αρτηριογραφία. Τα αρτηριογραφήματα είναι χρήσιμα στην αγγειίτιδα σε μεγάλα και μεσαία αγγεία · δεν είναι χρήσιμα σε μικρή αγγειίτιδα. Τα αγγειογραφήματα από μεσο menteri ή νεφρικές αρτηρίες στην οζώδη πολυαρτηρίτιδας μπορεί να παρουσιάσουν ανευρύσματα, απόφραξη και ανωμαλίες αγγειακού τοιχώματος. Οι αρτηριογραφίες δεν είναι διαγνωστικές από μόνες τους εάν υπάρχουν άλλες διαθέσιμες τοποθεσίες βιοψίας. Ωστόσο, στην αρτηρίτιδα Takayset, όπου μπορεί να εμπλέκεται η αορτή, η βιοψία είναι απίθανο να είναι επιτυχής και η αγγειογραφία μπορεί να είναι διαγνωστική..
  • Βιοψία ιστών. Αυτό είναι το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση βιοψίας που λαμβάνεται από την πιο ενδιαφερόμενη περιοχή.

θεραπεία

Η θεραπεία κατευθύνεται στις υποκείμενες αιτίες. Ωστόσο, η περισσότερη αγγειίτιδα γενικά αντιμετωπίζεται με στεροειδή (π.χ. μεθυλπρεδνιζολόνη), καθώς η κύρια αιτία της αγγειίτιδας σχετίζεται με υπερδραστήρια ανοσολογική βλάβη. Μπορούν επίσης να χορηγηθούν ανοσοκατασταλτικά όπως κυκλοφωσφαμίδη και αζαθειοπρίνη.

Μια συστηματική ανασκόπηση της θετικής αγγειίτιδας του αντινετροφιλικού κυτταροπλασματικού αντισώματος (ANCA) προσδιόρισε τις καλύτερες θεραπείες ανάλογα με το αν ο στόχος είναι να προκαλέσει ύφεση ή συντήρηση και ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της αγγειίτιδας.

Συνδυαστική θεραπεία συστηματικής νεκρωτικής αγγειίτιδας

Συνδυαστική θεραπεία συστηματικής νεκρωτικής αγγειίτιδας

• Επαγωγική θεραπεία (4-6 μήνες): κυκλοφωσφαμίδη 2 mg / kg / ημέρα για ένα μήνα (μέγιστο 150 mg / ημέρα). Μειώστε τη δόση κατά 25 mg εάν ο ασθενής είναι> 60 ετών (ο αριθμός των λευκοκυττάρων πρέπει να είναι> 4-109 / l) σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη 1 mg / kg / ημέρα (μέγιστο 80 mg / ημέρα). μειώστε κάθε εβδομάδα σε 10 mg / ημέρα για 6 μήνες.
• Θεραπεία συντήρησης: αζαθειοπρίνη 2 mg / kg / ημέρα ή κυκλοφωσφαμίδη 1 mg / kg / ημέρα σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη 5-10 mg / ημέρα.

• Θεραπεία κλιμάκωσης (ενεργή σοβαρή ασθένεια με αύξηση της κρεατινίνης> 500 μmol / l ή με πνευμονικές αιμορραγίες): 7-10 διαδικασίες πλασμαφαίρεσης εντός 14 ημερών (αφαίρεση πλάσματος σε όγκο 60 ml / kg με αντικατάστασή της με ίσο όγκο 4,5-5%) ανθρώπινη αλβουμίνη) ή παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη (15 mg / kg / ημέρα), δεξαμεθαζόνη (2 mg / kg) για 3 ημέρες. εάν η ηλικία των ασθενών

Η πολυμυαλγία ρευματική είναι μια φλεγμονώδης νόσος του μυοσκελετικού συστήματος που αναπτύσσεται μόνο στο δεύτερο μισό της ζωής ενός ατόμου, που χαρακτηρίζεται από σοβαρούς πόνους στερεοτυπικού εντοπισμού (λαιμός, ώμος και πυελική ζώνη), διαταραχές της κίνησης, σημαντική αύξηση στο εργαστήριο.

Σε αυτήν την ενότητα, προσπαθούμε να μάθουμε πώς η ασθένεια επηρεάζει τη λειτουργικότητά σας στην καθημερινή ζωή. Μπορείτε να επεκτείνετε τις απαντήσεις με επιπλέον σχόλια σε επιπλέον φύλλα.

Η νόσος του Sjogren (SD) είναι μια συστηματική ασθένεια άγνωστης αιτιολογίας, χαρακτηριστικό της οποίας είναι μια χρόνια αυτοάνοση διαδικασία στους εκκριτικούς επιθηλιακούς αδένες με υποχρεωτική βλάβη στους σιελογόνους και τους δακρυϊκούς αδένες.

Το συστηματικό σκληρόδερμα (SSc) είναι μια συστηματική νόσος του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και προοδευτική ίνωση του δέρματος και των σπλαχνικών οργάνων.

Κατά την έναρξη και το προχωρημένο στάδιο της κοκκιωμάτωσης του Wegener, κατά κανόνα, παρατηρούνται συνταγματικά συμπτώματα: πυρετός, γενική αδυναμία, απώλεια βάρους, αρθραλγία και / ή μυαλγία, λιγότερο συχνά αρθρίτιδα.

Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα) είναι μια χρόνια, συστηματική φλεγμονώδης νόσος του αξονικού σκελετού, που χαρακτηρίζεται από κυρίαρχη βλάβη των ιερών αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης.

Τα κλινικά σημεία της αρτηρίτιδας του Takayasu χωρίζονται σε δύο κύριες ομάδες: «μη ειδικά συμπτώματα που προκαλούνται από τη συστηματική φλεγμονώδη απόκριση του σώματος, τα οποία είναι πιο συνηθισμένα στα αρχικά στάδια της νόσου ή κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων. Αυτά περιλαμβάνουν αύξηση της θερμοκρασίας, n.

Εμπλοκή άνω αεραγωγών σε αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA

Η σχετιζόμενη με ANCA αγγειίτιδα (ΑΑν) ανήκει στην ομάδα των συστημικών φλεγμονωδών παθήσεων που χαρακτηρίζονται από νεκρωτικές βλάβες κυρίως μικρών αγγείων και συχνή ανίχνευση αντινετροφιλικών κυτταροπλασματικών αντισωμάτων (ANCA) στον ορό του αίματος. Η ήττα της άνω αναπνευστικής οδού (URT) βρίσκεται συχνά στο AAV και συνήθως συνδυάζεται με άλλες εκδηλώσεις της νόσου - βλάβη στα νεφρά, τους πνεύμονες και το δέρμα. Ωστόσο, στο 25% των ασθενών με κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα, παρατηρείται μεμονωμένη φλεγμονή του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Οι βλάβες VAR στο AAV περιλαμβάνουν νεκρωτικές ελκώδεις μεταβολές στους βλεννογόνους μεμβράνες, πολύποδες στη ρινική κοιλότητα, καταστροφή των οστών και των χόνδρων δομών και τραχειακή στένωση. Η βιβλιογραφική ανασκόπηση συζητά διάφορες εκδηλώσεις βλάβης του URT στο AAV, σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας τους. Η ήττα της ανώτερης αναπνευστικής οδού συχνά αναπτύσσεται πρώτα και για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να παραμείνει η μόνη εκδήλωση μιας συστηματικής νόσου, επομένως, η κατάλληλη εγρήγορση είναι απαραίτητη όχι μόνο μεταξύ των ρευματολόγων, αλλά και μεταξύ των θεραπευτών, των γενικών ιατρών και των ωτορινολαρυγγολόγων..

Η αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA (AAV) είναι μια ομάδα συστηματικών αυτοάνοσων ασθενειών που χαρακτηρίζονται από φλεγμονώδεις νεκρωτικές βλάβες των τοιχωμάτων, κυρίως μικρές (τριχοειδή και φλεβικά) και, πολύ λιγότερο συχνά, μεσαία αγγεία διαφόρων οργάνων, καθώς και τη συχνή παρουσία αντινετροφιλικών κυτταροπλασματικών αυτοαντισωμάτων (ANCA) στον ορό του αίματος. Η πρωτογενής ΑΑν περιλαμβάνει την κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (GPA), τη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (MPA) και την ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (EGPA), καθώς και την αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA με απομονωμένη νεφρική βλάβη [1]. Υπάρχουν επίσης δευτερογενής αγγειίτιδα, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από το σχηματισμό ANCA, για παράδειγμα, αγγειίτιδα φαρμάκου που προκαλείται από την πρόσληψη κοκαΐνης αναμεμιγμένης με λεβαμισόλη [2]. Οι νεκρωτικές ελκώδεις αλλοιώσεις του δέρματος εμφανίζονται λίγες ημέρες μετά τη χρήση της λεβαμισόλης, ενώ η λευκοκυτταροπλαστική αγγειίτιδα με νέκρωση ινωδοειδών των αγγειακών τοιχωμάτων και των θρόμβων ινώδους σε μικρά αγγεία του δέρματος προσδιορίζεται ιστολογικά. Η ήττα της βλεννογόνου της ανώτερης αναπνευστικής οδού σχετίζεται κυρίως με την αγγειίτιδα, αλλά με την τοπική ερεθιστική δράση της κοκαΐνης στο μείγμα.

Η ήττα της άνω αναπνευστικής οδού συμβαίνει σε όλους τους ΑΑν, και σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να είναι η πρώτη και για μεγάλο χρονικό διάστημα η μόνη εκδήλωση μιας συστηματικής νόσου. Έτσι, σύμφωνα με τους J. Wojciechowska et al., Από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων βλάβης του URT στη διάγνωση του GPA ή του MPA, κατά μέσο όρο περνούν 14,5 μήνες [3].

Παραλλαγές βλάβης στην άνω αναπνευστική οδό με AAV

Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα. Το HPA (πρώην κοκκιωματώσεις Wegener) είναι μια συστηματική αγγειίτιδα που χαρακτηρίζεται από την παρουσία κοκκιωματώδους φλεγμονής και την ανάπτυξη νεκρωτικών βλαβών μικρών και μεσαίων αγγείων [4]. Η ασθένεια μπορεί να επηρεάσει όλα τα όργανα, αλλά οι πιο συνηθισμένοι στόχοι είναι η άνω και κάτω αναπνευστική οδός, καθώς και τα νεφρά [5]. Η HPA αναπτύσσεται συνήθως σε μεσήλικες και ηλικιωμένους (40-50 ετών), εξίσου σε άνδρες και γυναίκες [6], αν και οι γυναίκες κυριαρχούσαν μεταξύ των Ρώσων ασθενών (60%). Η μέση ηλικία των ασθενών κατά την έναρξη της νόσου δεν υπερβαίνει τα 40 έτη [7].

Η συχνότητα εμφάνισης HPA εξαρτάται από τη γεωγραφική περιοχή. Για παράδειγμα, στο Ηνωμένο Βασίλειο, η συχνότητα εμφάνισης HPA είναι 14 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως και ο επιπολασμός είναι 134,9 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού [8]. Στη Νέα Ζηλανδία, η συχνότητα εμφάνισης HPA είναι στο ίδιο επίπεδο - 15 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού [9]. Στις ασιατικές χώρες, η συχνότητα εμφάνισης HPA είναι γενικά χαμηλότερη και κυμαίνεται από 0,37 έως 2,1 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως, και ο επιπολασμός της νόσου στην Κίνα είναι 19,4 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο [10]. Δυστυχώς, τα τρέχοντα διαθέσιμα ρωσικά δεδομένα για την επιδημιολογία του AAV δεν επαρκούν για μια αντικειμενική αξιολόγηση της επίπτωσης και του επιπολασμού στη χώρα μας..

Σε περίπτωση ΣΔΣ, η βλάβη στα όργανα της κεφαλής και του λαιμού, συμπεριλαμβανομένων των οργάνων ΩΡΛ, παρατηρείται στο 80-95% των περιπτώσεων και είναι συχνότερα το πρώτο σύμπτωμα αγγειίτιδας [11]. Σύμφωνα με μια μελέτη των A. Fauci et al., Πάνω από 21 χρόνια παρακολούθησης, οι βλάβες του URT αναπτύχθηκαν στο 95% των ασθενών με ΣΔΣ [12]. Η εμπλοκή της μύτης και των παραρρινικών κόλπων στην παθολογική διαδικασία παρατηρείται στο 60-90% των ασθενών με GPA, στις ασιατικές χώρες το ποσοστό αυτό είναι 79-91% [10]. Στη ρωσική ομάδα ασθενών με GPA, παρατηρήθηκε βλάβη στο URT σε περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων [7]. Συχνά, η βλάβη στην ανώτερη αναπνευστική οδό υποδηλώνει υψηλή δραστηριότητα συστηματικής αγγειίτιδας [13]. Επιπλέον, το 25% των ασθενών με HPA αναπτύσσουν τοπική μορφή της νόσου, η οποία περιορίζεται αποκλειστικά σε συμπτώματα βλάβης στη μύτη και στους παραρρινικούς κόλπους [14].

Οι κύριες εκδηλώσεις ενεργού HPA με συμμετοχή URT περιλαμβάνουν την παρουσία κρούστας στις ρινικές διόδους (69%), συμπτώματα χρόνιας ρινοκολπίτιδας (61%), δυσκολία στη ρινική αναπνοή (58%) και αιματηρή ρινική εκφόρτιση (52%) [15,16], καθώς και εκκένωση μυρωδιάς από τη μύτη, επαναλαμβανόμενες ρινορραγίες, υποσμία και ανοσμία, δακρύρροια που προκαλείται από απόφραξη των ρινοσακρινικών αγωγών. Σε μια αναδρομική 20ετή μελέτη, οι C. Morales Angulo et al. Παρουσιάζονται ελαφρώς διαφορετικά δεδομένα: βλάβη στη μύτη και στους παραρρινικούς κόλπους παρατηρήθηκε στο 52% των ασθενών με HPA και αντιπροσωπεύτηκε κυρίως από χρόνια ρινοκολπίτιδα (32%) [17]. Η ρινική συμφόρηση είναι συχνά το πρώτο σύμπτωμα της εμπλοκής της URT και η υποσμία ή η ανοσμία συνήθως αναπτύσσονται ήδη παρουσία εκτεταμένου βλεννογόνου οιδήματος [18]. Η δακρύρροια παρατηρείται επίσης συχνά στην έναρξη της νόσου και μπορεί να προκληθεί τόσο από κοκκιωματώδεις βλάβες του ρινογακρυλικού αγωγού όσο και από το δακρυϊκό σάκο και από την προσθήκη μιας λοίμωξης [19, 20].

Μία μυρωδιά, πυώδης ρινική απόρριψη μπορεί να οφείλεται στην ανάπτυξη του Staphylococcus aureus ή του Pseudomonas aeruginosa. Η επίδραση της μεταφοράς S. aureus στην παθογένεση, την πορεία και τη συχνότητα των υποτροπών HPA αποτελεί αντικείμενο ενεργού έρευνας για πολλά χρόνια [21-23]. S.V. Ο Klimenko το 2006 επιβεβαίωσε ότι η μεταφορά του S. aureus στη ρινική κοιλότητα σχετίζεται με σημαντική αύξηση της συχνότητας της υποτροπιάζουσας ΗΡΑ [24]. Το 2010, οι Laudien et al. έδειξε ότι η συχνότητα μεταφοράς S. aureus μεταξύ ασθενών με HPA (72%) ήταν ελαφρώς υψηλότερη από ό, τι στην ομάδα ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα (46%) και μεταξύ υγιών υπαλλήλων της κλινικής στην οποία βασίστηκε η μελέτη (58%). Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος υποτροπής του ΗΡΑ ήταν υψηλότερος στους φορείς του σταφυλόκοκκου [25]. Ωστόσο, κατά την ανάλυση του ρινικού μικροβίου με αλληλουχία rRNA 16 δευτερολέπτων, βρέθηκε ότι η μεταφορά σταφυλόκοκκων σε ασθενείς με ΗΡΑ δεν είναι πιο συχνή από ό, τι σε υγιείς ανθρώπους [26]. Επιπλέον, η αρνητική επίδραση της μεταφοράς S. aureus στο ποσοστό υποτροπής του HPA παραμένει αμφιλεγόμενη. Για παράδειγμα, σύμφωνα με τους Ε. Besada et al., Σε ασθενείς που έλαβαν ανοσοκατασταλτικά, τόσο η μεταφορά όσο και η αποβολή του S. aureus δεν είχαν καμία επίδραση στη συχνότητα και των δύο παροξύνσεων του ΗΡΑ και της υπογαμμασφαιριναιμίας [19]..

Με υψηλή δραστικότητα GPA με βλάβη στην ανώτερη αναπνευστική οδό, ο ρινικός βλεννογόνος καλύπτεται με διάχυτες αιμορραγίες, πυώδη εκκένωση και κρούστες, γεγονός που προκαλεί επιπλέον δυσκολία στη ρινική αναπνοή. Ωστόσο, τα συμπτώματα φλεγμονής της βλεννογόνου μεμβράνης μπορεί να είναι λιγότερο έντονα · σε τέτοιες περιπτώσεις, ο πόνος στη ρινική περιοχή μπορεί να υποδηλώνει τη δραστηριότητα της διαδικασίας [18]. Η πρόοδος της παθολογικής διαδικασίας οδηγεί στη συμμετοχή όχι μόνο της βλεννογόνου μεμβράνης, αλλά και του οστεοχονδριακού σκελετού της μύτης. Σε αυτήν την περίπτωση, οι χόνδριες δομές της εξωτερικής μύτης και του διαφράγματος, κατά κανόνα, επηρεάζονται σε μεγαλύτερο βαθμό από το οστό ραχιαίο μέρος της μύτης και του οστού διαφράγματος. Η διάτρηση του ρινικού διαφράγματος εμφανίζεται στο 33% των περιπτώσεων [16] και μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της υποστηρικτικής λειτουργίας του. Το πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος επηρεάζεται κυρίως [18], καθώς περιέχει το χοριοειδές πλέγμα, το οποίο παρέχει παροχή αίματος στον χόνδρο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το οίδημα της βλεννογόνου μεμβράνης και ο σχηματισμός κρούστας είναι τόσο έντονα που η διάτρηση του ρινικού διαφράγματος μπορεί να γίνει ορατή μόνο μετά την επίτευξη ύφεσης, παλινδρόμησης φλεγμονωδών αλλαγών και μείωσης του όγκου των μαλακών ιστών [27]. Η περαιτέρω εξέλιξη της νόσου οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των διατρήσεων στο πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος [28], η οποία συνεπάγεται σημαντική καταστροφή του χόνδρου σκελετού: οι παραμορφώσεις ποικίλλουν από την απώλεια ύψους του ρινικού ραχιαίου έως τη μείωση του μήκους του με μειωμένη προβολή της ρινικής άκρης και μετέπειτα σύσπαση της ρινοβολικής γωνίας. Η απώλεια της στήριξης των άκρων οδηγεί σε συντόμευση της μύτης με χαρακτηριστική παραμόρφωση της σέλας που αναπτύσσεται στο 23% των ασθενών με HPA (Εικ. 1) [16]. Ταυτόχρονα με την αναπτυσσόμενη παραμόρφωση της σέλας, το δέρμα της μύτης μπορεί να αποκτήσει μπλε χρώμα, το οποίο σχετίζεται με παραβίαση της παροχής αίματος σε αυτήν την περιοχή [29].

Σύκο. 1. Παραμόρφωση της μύτης της σέλας σε έναν ασθενή με GPA

Β. D'Anza et al. εντόπισε τις κύριες παραλλαγές της βλάβης του URT στο GPA, οι οποίες μπορούν να απεικονιστούν με υπολογιστική τομογραφία (CT) και μαγνητικό συντονισμό (MRI): πάχυνση της βλεννογόνου μεμβράνης (87,7%), καταστροφή των οστών (59,9%) και διάβρωση του ρινικού διαφράγματος (59, 4%) [30]. Στην οξεία φάση της φλεγμονής, η διαγνωστική αξία των βλαβών των παραρρινικών κόλπων εντός του ΗΡΑ μπορεί να είναι υπερβολικά υπερεκτιμημένη, καθώς η CT και η μαγνητική τομογραφία δεν επιτρέπουν τη διαφοροποίηση της κοκκιωματώδους φλεγμονής στην αγγειίτιδα από τη λοιμώδη κοκκιωματώδη φλεγμονή. Στο χρόνιο στάδιο της νόσου, ειδικά μετά από αρκετές υποτροπές, οι παραρρινικοί κόλποι γεμίζουν σταδιακά με ουλώδη ιστό και οι άνω γνάθοι μειώνονται συχνά σε όγκο, ο οποίος συχνά συνδυάζεται με προοδευτική καταστροφή των οστών και μπορεί εύκολα να ανιχνευθεί χρησιμοποιώντας CT και MRI [31].

Η ήττα του λάρυγγα στον ΗΡΑ εκδηλώνεται συχνότερα με τη μορφή υπογλωττικής στένωσης. Αυτή η δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση αναπτύσσεται στο 15-25% των ασθενών με HPA [6]. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει μη ειδική ίνωση και διείσδυση λαρυγγικών ιστών από ουδετερόφιλα και επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα χωρίς εμφανή σημάδια αγγειίτιδας [32]. Εκτός από τον λάρυγγα, οι βρόγχοι και λιγότερο συχνά η τραχεία εμπλέκονται συχνά στην παθολογική διαδικασία. Τα συμπτώματα της τραχείας στένωσης αναπτύσσονται σταδιακά και περιλαμβάνουν ξηρό βήχα, βραχνάδα και δύσπνοια. Φυσικά, πρέπει να ληφθούν υπόψη και άλλοι λόγοι για την εμφάνιση αυτών των καταγγελιών: η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται μεταξύ συγγενών, τραυματικών, μολυσματικών και νεοπλασματικών ασθενειών, καμία από τις οποίες, ωστόσο, δεν συνοδεύεται από συστηματικές εκδηλώσεις χαρακτηριστικές του AAV.

Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα. Το MPA επηρεάζει κυρίως τα μικρά αγγεία των νεφρών και των πνευμόνων και δεν συνοδεύεται από την ανάπτυξη κοκκιωματώδους φλεγμονής ή ηωσινοφιλίας [33]. Σύμφωνα με τον E.M. Shchegoleva et al., Η νεφρική βλάβη παρατηρήθηκε στο 93,1% των ασθενών με MPA, πνεύμονες - στο 78,4% [34]. Η αιτία θανάτου στο 65% των περιπτώσεων είναι η διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία και / ή η εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας στο τελικό στάδιο και στο 18% - μολυσματικές επιπλοκές [35]. Μεταξύ των ασθενών με MPA που εξετάστηκαν στην κλινική. ΤΡΩΩ. Το Tareeva, διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία, καταγράφηκε στο 30,4% των περιπτώσεων και ταχεία προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα - στο 53% [34].

Ο επιπολασμός του MPA, όπως το GPA, διαφέρει επίσης σημαντικά ανάλογα με την περιοχή. Για παράδειγμα, στην Ιαπωνία είναι 18,2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως, και στο Ηνωμένο Βασίλειο - 6,5 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος. Η μέση ηλικία κατά τη στιγμή της διάγνωσης ήταν 69 χρόνια στην Ιαπωνία και 60 χρόνια στο Ηνωμένο Βασίλειο [36], ενώ στη Ρωσία ήταν χαμηλότερη - 48-51 χρόνια [34,37].

Η εμπλοκή της μύτης και των παραρρινικών κόλπων σε ασθενείς με MPA είναι λιγότερο συχνή από ό, τι σε ασθενείς με GPA ή EGPA · παρόλα αυτά, στις περισσότερες μελέτες, η συχνότητα συμμετοχής της URT σε ασθενείς με MPA ήταν αρκετά υψηλή. Σύμφωνα με ξένους συγγραφείς, κυμάνθηκε από 9% έως 30% [11,62,65], και στη Ρωσία κυμάνθηκε από 13,7% σύμφωνα με την E.M. Οι Dapper et αϊ. [34] έως και 54% στη μελέτη του T.V. Μπεκετόβα [37]. Σε αντίθεση με το GPA, με MPA, δεν σχηματίζονται εστίες καταστροφής των οστών και με βιοψία του βλεννογόνου δεν υπάρχει κοκκιωματώδης φλεγμονή.

Παρά την μάλλον υψηλή συχνότητα, μια λεπτομερή ανάλυση διαφόρων εκδηλώσεων βλαβών URT στο MPA δεν παρουσιάζεται πρακτικά στη βιβλιογραφία. Σε μια πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη [3], η εμπλοκή του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ανιχνεύθηκε στο 57% των ασθενών με MPA, συμπεριλαμβανομένων αλλαγών στους παραρρινικούς κόλπους - στο 52%, χρόνια ρινοκολπίτιδα - στο 26%, υποτροπιάζουσες ρινορραγίες - στο 26%, διάτρηση ρινικού διαφράγματος - σε 8, 7%. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι εάν η διάγνωση του MPA δεν επαληθεύτηκε μορφολογικά, η παρουσία έντονων εκδηλώσεων της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε αυτούς τους ασθενείς υποδηλώνει την ανάγκη αναθεώρησης της διάγνωσης υπέρ ενός πιθανού HPA..

Ηωσινόφιλη κοκκιωματωμάτωση με πολυαγγειίτιδα. Το EGPA χαρακτηρίζεται από την παρουσία ηωσινοφιλικής και νεκρωτικής κοκκιωματώδους φλεγμονής, συμπεριλαμβανομένης της αναπνευστικής οδού, της νεκρωτικής αγγειίτιδας, που επηρεάζει κυρίως μικρά και, λιγότερο συχνά, μεσαίου μεγέθους αγγεία και βρογχικό άσθμα με ηωσινοφιλία [1]. Η ετήσια επίπτωση του EGPA εκτιμάται σε 0,5-4,2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως και ο επιπολασμός είναι 11-14 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού [38-40].

Αλλεργική ρινίτιδα με ρινική αναπνευστική δυσκολία και χρόνια πολύποδα ρινοκολπίτιδα παρατηρούνται σε περίπου τους μισούς ασθενείς με EGPA (Εικ. 2) [41]. Α. Bacciu et al. παρατηρήθηκε ρινική πολυπόρωση και αλλεργική ρινίτιδα στο 76,1% και στο 42,8% των 28 ασθενών με EGPA, αντίστοιχα, και ιστορικό χρόνιας ρινοκολπίτιδας στο 14,2% [42]. Σε μια άλλη μελέτη, η επίπτωση της ρινικής πολυπόρωσης σε 29 ασθενείς με EGPA ήταν 58,6% [43]. Μεταξύ 93 ασθενών με EGPA, εξετάστηκαν στην κλινική. ΤΡΩΩ. Το Tareeva, η συχνότητα βλάβης των οργάνων ΩΡΛ, συμπεριλαμβανομένης της ρινίτιδας, της ιγμορίτιδας ή της ρινικής πολυπόρωσης, έφτασε το 88,2% των περιπτώσεων και δεν εξαρτάται από την παρουσία της ANCA.

Σύκο. 2. CT-εικόνα των στροβίλων και των παραρρινικών κόλπων με EGPA.

Α. Cottin et al. [45] διαπίστωσε χρόνια ρινοκολπίτιδα σε 114 (73%) από 157 ασθενείς με EHPA, συμπεριλαμβανομένων αλλεργικών - σε 21% και μη αλλεργικών - στο 52%. Στο CT, υπήρχαν σημεία ιγμορίτιδας στο 66% των ασθενών, αλλά ο σχηματισμός κρούστας στις ρινικές διόδους κατά την εξέταση ανιχνεύθηκε μόνο στο 15% των ασθενών. Η ρινική πολυπόρωση διαγνώστηκε στο 53% των ασθενών και περισσότεροι από τους μισούς χρειάστηκαν χειρουργική θεραπεία και το ποσοστό υποτροπής μετά τη χειρουργική επέμβαση ήταν 50%. Σε μια μελέτη των Y. Nakamaru et al. Η χρόνια ρινοκολπίτιδα διαγνώστηκε στα αρχικά στάδια του EGPA σε περισσότερο από το 80% των ασθενών [46]. Κατά τη διεξαγωγή κυτταρολογικής εξέτασης επιχρίσματος από τον ρινικό βλεννογόνο σε ασθενείς με EGPA με συμπτώματα χρόνιας ρινοκολπίτιδας V. Seccia et al. διαπίστωσε υπερεοσινοφιλία σε 17 από τις 28 περιπτώσεις [47]. Η ιστολογική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει νεκρωτική κοκκιωματώδη φλεγμονή σε συνδυασμό με ηωσινοφιλία ιστού [1,48,49].

Η ρινική πολυπόσταση στο EGPA είναι συχνά ανθεκτική στη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή και συχνά επαναλαμβάνεται μετά τη χειρουργική επέμβαση, η οποία μπορεί να απαιτεί το διορισμό ανοσοκατασταλτικών [50]. Κατά τη διάγνωση του EGPA, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η υψηλή συχνότητα (έως και 50%) της ανίχνευσης ρινοκολπίτιδας και ρινικών πολύποδων στο βρογχικό άσθμα [51].

Η. Andersen et al. δεν αποκάλυψε τη σχέση μεταξύ της δραστηριότητας του EGPA και της σοβαρότητας των εκδηλώσεων από τα όργανα ΩΡΛ [52]. Προηγουμένως, παρόμοια δεδομένα ελήφθησαν από τους V. Seccia et al. [47]. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, τα αποτελέσματα που λαμβάνονται μπορεί να υποδηλώνουν την ανάπτυξη μιας ανεξάρτητης αυτοάνοσης φλεγμονώδους διαδικασίας στην άνω αναπνευστική οδό και στο όργανο ακοής, παρόμοια με τις τοπικές μορφές ΗΡΑ, η οποία δικαιολογεί την ανάγκη μακροχρόνιας παρακολούθησης και μια διεπιστημονική προσέγγιση στη θεραπεία..

Πρόσφατα οι B. Saha et al. περιέγραψε για πρώτη φορά την καταστροφική βλάβη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος με EGPA με τη μορφή διαβρωτικής χονδρίτιδας και παραμόρφωσης της μύτης της σέλας [53]. Η ήττα του λάρυγγα με το EGPA πρακτικά δεν περιγράφεται στη βιβλιογραφία, ωστόσο, σε άλλη μελέτη των V. Seccia et al. βρήκαν τοπικά σημάδια φλεγμονής του λάρυγγα χωρίς το σχηματισμό υπογλωττικής στένωσης στο 72% των 43 ασθενών με EGPA [54]. Ωστόσο, οι συγγραφείς τείνουν να συσχετίζουν την υψηλή συχνότητα της λαρυγγικής εμπλοκής όχι με την πρωτογενή βλάβη εντός του EGPA, αλλά με τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που προκύπτει από την πρόσληψη γλυκοκορτικοστεροειδών..

Διαγνωστικά

Με την ανάπτυξη συμπτωμάτων βλάβης του URT στην έναρξη του AAV, ειδικά πριν από την προσθήκη συστημικών εκδηλώσεων, ο οφθαλμολαρυγγολόγος γίνεται ο πρώτος ειδικός στον οποίο ένας ασθενής με συστηματική αγγειίτιδα γυρίζει, επομένως, η επικαιρότητα της διάγνωσης και η έναρξη της παθογενετικής θεραπείας της νόσου εξαρτάται από αυτόν.

Διαγνωστικά και κριτήρια ταξινόμησης. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν σαφή κριτήρια για τη διάγνωση του AAV. Τα κριτήρια ταξινόμησης για το GPA και το EGPA, που προτάθηκαν από το American College of Rheumatology (ACR) το 1990, εξακολουθούν να είναι γενικά αποδεκτά. Αναπτύχθηκαν βάσει δεδομένων που ελήφθησαν κατά την εξέταση ασθενών με υποθετική διάγνωση συστηματικής αγγειίτιδας [55]. Τα κριτήρια ταξινόμησης για MPA δεν προτάθηκαν εκείνη τη στιγμή, δεδομένου ότι η ασθένεια απομονώθηκε σε ξεχωριστή νοσολογική μορφή μόνο το 1994 [56].

Τα κριτήρια ταξινόμησης για ΣΔΣ περιλαμβάνουν τέσσερις δείκτες: φλεγμονή του ρινικού ή στοματικού βλεννογόνου, ανωμαλίες στην ακτινογραφία θώρακος, μη φυσιολογικό ίζημα ούρων και κοκκιωματώδη φλεγμονή στη βιοψία. Όταν εντοπίζονται δύο από τα τέσσερα σημεία, η ασθένεια μπορεί να ταξινομηθεί ως ΣΔΣ. Αυτά τα κριτήρια έχουν ευαισθησία 88,2% και ειδικότητα 92% [57].

Τα κριτήρια για τη διάγνωση του EGPA περιλαμβάνουν βρογχικό άσθμα, ηωσινοφιλία αίματος> 10%, ρινοκολπίτιδα, πνευμονικές διηθήσεις (μερικές φορές παροδικές), ιστολογικά σημάδια αγγειίτιδας με εξωαγγειακά ηωσινόφιλα και μονο- ή πολυνευροπάθεια [1,5]. Εάν πληρούνται 4 στα 6 κριτήρια, η ασθένεια μπορεί να ταξινομηθεί ως EGPA με ευαισθησία 85% και ειδικότητα 99,7%..

Το 2016 οι V. Cottin et al. πρότεινε να αναθεωρηθεί η προσέγγιση για τη διάγνωση του EGPA και να ταξινομηθούν τα περιστατικά βρογχικού άσθματος με υπερεοσινοφιλία άνω των 1500 ανά μL απουσία σημείων αγγειίτιδας και ANCA σε κυκλοφορία ως ξεχωριστής νοσολογικής μορφής - υπερεοσινοφιλικό άσθμα με συστηματικές εκδηλώσεις (HASM). Ταυτόχρονα, προτάθηκε να χρησιμοποιηθεί η προηγούμενη ονοματολογία EGPA για εκείνες τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν αξιόπιστες εκδηλώσεις ή διάφορα υποκατάστατα κριτήρια για αγγειίτιδα [58].

Δεν υπάρχουν κριτήρια ταξινόμησης για MPA και οι εκδηλώσεις αυτής της αγγειίτιδας από την URT είναι από πολλές απόψεις παρόμοιες με αυτές της GPA. Αυτό είναι δύσκολο εάν δεν είναι δυνατή η βιοψία της μύτης ή εάν τα αποτελέσματα είναι αμφισβητήσιμα. Ωστόσο, αυτή η ασθένεια έχει χαρακτηριστικές διαφορές: όπως έχει ήδη αναφερθεί παραπάνω, η ήττα των οργάνων ΩΡΛ με ΜΡΑ είναι πολύ λιγότερο συχνή και οι τοπικές μορφές της νόσου δεν περιγράφονται, επομένως, τις περισσότερες φορές, η ήττα της ανώτερης αναπνευστικής οδού με MPA συνδυάζεται με βλάβη στους πνεύμονες του τύπου διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας ή με νεφρική βλάβη.

Για να εξακριβωθεί η διάγνωση του MPA, είναι σύνηθες να ακολουθείται ο αλγόριθμος του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (EMA), ο οποίος βασίζεται στους ορισμούς που διατυπώθηκαν σε συνέδρια στο Chapel Hill [59,60]. Σε μια οικιακή εργασία με τη συμμετοχή 251 ασθενών, αυτός ο αλγόριθμος αναγνωρίστηκε επίσης ως μια αποτελεσματική μέθοδος για τον προσδιορισμό της νοσολογικής σχέσης του AAV [61]. Με βάση την πολύ μεγάλη διεθνή μελέτη DCVAS (The Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis), πρόσφατα αναπτύχθηκαν νέα κριτήρια ταξινόμησης AAV, αλλά δεν έχουν ακόμη δημοσιευτεί.

Ο ρόλος του ANCA στη διάγνωση και την πρόγνωση του AAV. Η παρουσία ANCA στο αίμα δεν περιλαμβάνεται στα «παλιά» κριτήρια ταξινόμησης AAV. Πράγματι, υπάρχουν οι λεγόμενες «αρνητικές ANCA» παραλλαγές μορφολογικά αποδεδειγμένης αγγειίτιδας, στις οποίες δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθούν αυτά τα αντισώματα στο αίμα. Ωστόσο, η βιοψία δεν είναι πάντα μια προσιτή και ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος, επομένως η παρουσία του ANCA συμβάλλει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης και θεωρείται ως ένα πρόσθετο διαγνωστικό σημάδι..

Αντισώματα κατά της πρωτεϊνάσης-3 (PR3) ανιχνεύονται σε σχεδόν 90% των περιπτώσεων GPA που σχετίζονται με ANCA, ενώ αντισώματα κατά της μυελοϋπεροξειδάσης (MPO) υπάρχουν σε λιγότερο από 5% των περιπτώσεων [62]. Παρόμοια δεδομένα δίδονται από τον T.V. Beketov: στο 95% των ασθενών με αντισώματα GPA έναντι PR3 και μόνο στο 7% - αντισώματα έναντι MPO [63]. Είναι ενδιαφέρον ότι η αντίθετη εικόνα παρατηρήθηκε στον κινεζικό πληθυσμό: αντισώματα κατά του MPO βρέθηκαν στο 70,9% των ασθενών με GPA και στο PR3 - στο 29,1% [64].

Με το MPA, το ποσοστό ανίχνευσης του ANCA είναι 95%. Στο 70% των περιπτώσεων, προσδιορίζονται αντισώματα έναντι MPO, ενώ τα υπόλοιπα - αντισώματα έναντι PR3. Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με EGPA, το ποσοστό ανίχνευσης του ANCA είναι σημαντικά χαμηλότερο - περίπου 30% (συχνότερα σε MPO) [58, 65]. Σε μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην κλινική. ΤΡΩΩ. Tareeva, ANCA ανιχνεύθηκαν σε 37 (39,8%) ασθενείς με EGPA, συμπεριλαμβανομένων αυτών για MPO - σε 34 και για PR-3 - σε 3 [44].

Η κύρια μέθοδος για την πληκτρολόγηση και τον ποσοτικό προσδιορισμό του ANCA είναι η ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA). Πρέπει να σημειωθεί ότι η προκαταρκτική εφαρμογή της αντίδρασης του έμμεσου ανοσοφθορισμού πριν από το ειδικό αντιγόνο ELISA δεν αποτελεί επί του παρόντος προϋπόθεση για τη διασφάλιση της μέγιστης διαγνωστικής ακρίβειας, η οποία αποδείχθηκε από την Ευρωπαϊκή Ομάδα για τη Μελέτη της Αγγειίτιδας (EUVAS) [66].

Η επίδραση της παρουσίας και του τύπου ANCA στην πορεία και την πρόγνωση της νόσου. Επί του παρόντος, μελετάται ενεργά η επίδραση της παρουσίας και του τύπου ANCA στην πορεία και την έκβαση της νόσου. Για παράδειγμα, στο GPA, ένα αυξημένο επίπεδο αντισωμάτων κατά του PR-3 κατά τη διάρκεια της ύφεσης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής σε ασθενείς με ιστορικό σοβαρής νεφρικής βλάβης ή κυψελιδικής αιμορραγίας, καθώς και σε ασθενείς που έλαβαν rituximab [67]. Στη μελέτη MAINRITSAN, η επιμονή των αυξημένων επιπέδων ANCA στο αίμα μετά από 12 μήνες θεραπείας συντήρησης ήταν ένας παράγοντας κινδύνου για υποτροπή του AAV [68]. Με το MPA, μια επαναλαμβανόμενη αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων έναντι του MPO, υπό την προϋπόθεση ότι η προηγούμενη εξαφάνισή τους κατά τη διάρκεια της θεραπείας, συσχετίστηκε επίσης με τον κίνδυνο υποτροπής [69]. Σε μια μελέτη των C. Durel et al. η παρουσία ANCA σε ασθενείς με EGPA συσχετίζεται με συχνότερη βλάβη στα νεφρά και το νευρικό σύστημα [70].

Συζητήθηκε η δυνατότητα χρήσης ANCA για την απομόνωση διαφόρων μορφών EGPA - με κυρίως κοκκιωματώδη βλάβη ή σημάδια αγγειίτιδας [65,71]. Ωστόσο, η παρουσία ANCA δεν αρκεί για τη διάκριση τέτοιων ομάδων ασθενών, δεδομένου ότι υπάρχουν σε όχι περισσότερο από 50% των ασθενών με EGPA, και στο ένα τρίτο των θετικών με ANCA ασθενών δεν είναι δυνατόν να εντοπιστούν άμεσα ή έμμεσα σημεία αγγειίτιδας [58].

Ταξινόμηση του AAV σύμφωνα με τον ορότυπο ANCA. Τα τελευταία χρόνια, ορισμένοι συγγραφείς πρότειναν την ταξινόμηση του AAV σύμφωνα με τον τύπο του κυκλοφορούντος ANCA, δηλ. PR3-ANCA ή MPO-ANCA σχετιζόμενη με αγγειίτιδα. Σε μια μελέτη των S. Lionaki et al. αποδείχθηκε ότι η παρουσία αντισωμάτων στο PR3 επιτρέπει την πρόβλεψη συχνότερων υποτροπών του AAV. Στην ίδια εργασία, αποδείχθηκε ότι η βλάβη στην ανώτερη αναπνευστική οδό παρουσία PR3-ANCA αναπτύσσεται πολύ πιο συχνά από ό, τι στην παρουσία MPO-ANCA. Για παράδειγμα, η καταστροφική βλάβη στον ρινικό σκελετό στο 94% των περιπτώσεων συνοδεύτηκε από την παρουσία αντισωμάτων στο PR3 [72]. Κλινική τα δεδομένα. ΤΡΩΩ. Το Tareeva δείχνει επίσης ότι η παρουσία PR3-ANCA σχετίζεται με συχνότερη βλάβη της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε σύγκριση με παραλλαγές αγγειίτιδας που σχετίζονται με MPOANCA [73]. J. Schirmer et αϊ. κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η παρουσία αντισωμάτων κατά του MPO προκαλεί συχνότερο σχηματισμό υπογλωττικής στένωσης και τοπικής μορφής GPA [74], ενώ οι E. Miloslavsky et al. κατέδειξε ότι η ηλικία, οι κλινικές εκδηλώσεις και ο κίνδυνος υποτροπής εξαρτώνται περισσότερο από τον τύπο του AAV παρά από τον τύπο των κυκλοφορούντων αντισωμάτων [75]. Πρόσφατα οι S. Deshayes et al. έδειξε επίσης ότι η παρουσία αντισωμάτων στο PR3 ή στο MPO δεν έχει σημαντική επίδραση στην κλινική εικόνα και την πρόγνωση του AAV [76].

Ωστόσο, οι γενετικές μελέτες που χρησιμοποιούν μελέτες συσχέτισης σε ολόκληρο το γονιδίωμα (GWAS) δείχνουν ότι είναι ο τύπος ANCA που σχετίζεται κυρίως με ορισμένα γονίδια και όχι τα κλινικά σύνδρομα στα οποία βασίζεται η παραδοσιακή ταξινόμηση AAV [77]. Αυτό σημαίνει ότι απαιτούνται περαιτέρω πολυκεντρικές μελέτες, ο τελικός στόχος των οποίων θα είναι η βελτίωση της διαμόρφωσης της διάγνωσης του AAV για την αποτελεσματική πρόβλεψη της πορείας και της εμφάνισης υποτροπών..

Χαρακτηριστικά της έγκαιρης διάγνωσης της βλάβης του URT

Τα συμπτώματα των βλαβών URT στα αρχικά στάδια του AAV ή στις τοπικές τους μορφές παρουσιάζουν μεγάλη κλινική μεταβλητότητα και δεν έχουν ειδικότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το φάσμα της διαφορικής διαγνωστικής αναζήτησης θα πρέπει να περιλαμβάνει χρόνιες λοιμώξεις (σπειροχατώσεις, μυκοβακτηρίωση, ασπεργίλλωση) και άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις (σαρκοείδωση, άλλη αγγειίτιδα, συνέπειες από τη χρήση ενδορινικής κοκαΐνης), καθώς και ογκολογικές ασθένειες (λέμφωμα κυττάρων ΝΚ / nas, ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα) [78,79], το οποίο, όπως το AAV, μπορεί να προχωρήσει γρήγορα ώστε να περιλαμβάνει γειτονικές δομές, συμπεριλαμβανομένων των τροχιακών ιστών και της βάσης του κρανίου [80]. Η πρώιμη υποψία για AAV μπορεί να επιταχύνει την έναρξη της θεραπείας και να αποτρέψει την ανάπτυξη συστημικών εκδηλώσεων της νόσου, συμπεριλαμβανομένων απειλητικών για τη ζωή βλαβών στους πνεύμονες και στα νεφρά. Επιπλέον, μια απομονωμένη βλάβη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος στο πλαίσιο του AAV χωρίς επαρκή θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική καταστροφή των οστεοχονδριακών δομών και των μαλακών ιστών της κεφαλής [49].

Το AAV πρέπει να αποκλειστεί σε όλους τους ασθενείς με επίμονα συμπτώματα φλεγμονωδών βλαβών της URT που δεν ανταποκρίνονται σε αντιβακτηριακή και τοπική αντιφλεγμονώδη θεραπεία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων, μια βιοχημική εξέταση αίματος, συμπεριλαμβανομένης της κρεατινίνης και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, υπολογιστική τομογραφία των πνευμόνων εάν ενδείκνυται, και επίσης προσδιορισμός του ANCA. Ταυτόχρονα, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο τίτλος ANCA δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου [49] και τα αρνητικά αποτελέσματα των δοκιμών δεν αποκλείουν την παρουσία αγγειίτιδας [3]. Η ιστολογική εξέταση είναι πολύ σημαντική για τη διαφορική διάγνωση του AAV, αλλά δεν είναι πάντα δυνατή και η ερμηνεία των δεδομένων που λαμβάνονται εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό τόσο από το δείγμα ιστού που λαμβάνεται όσο και από τα προσόντα και την εμπειρία του παθολόγου. Σύμφωνα με τους A. Masiak et al., Μόνο το 32% των 25 βιοψιών του ρινικού βλεννογόνου των ασθενών με GPA εμφάνισε αλλαγές χαρακτηριστικές αυτής της αγγειίτιδας [81]. Οι K. Devaney et al., Που μελέτησαν 126 βιοψίες οργάνων κεφαλής και λαιμού σε 70 ασθενείς με HPA, έδειξαν επίσης μια χαμηλή ανεξάρτητη διαγνωστική αξία ιστολογικής εξέτασης: η παρουσία αγγειίτιδας, νέκρωσης και κοκκιωματώδους φλεγμονής εντοπίστηκε ταυτόχρονα μόνο στο 16% των περιπτώσεων και σε δύο από αυτά τα σημεία - σε 23% [82]. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η απουσία ANCA στον ορό ή αρνητικά ή διφορούμενα ευρήματα βιοψίας σε υποψίες AAV μπορεί να αυξήσει σημαντικά τον χρόνο διάγνωσης [83,84].

Η μεγαλύτερη δυσκολία είναι η αναγνώριση απομονωμένων μορφών AAV, οι οποίες δεν συνοδεύονται από αυξημένο τίτλο ANCA στον ορό του αίματος. Σύμφωνα με τους A. Knopf et al., Η απουσία τόσο PR3-ANCA όσο και MPO-ANCA στο αίμα είναι ένα χαρακτηριστικό χαρακτηριστικό των τοπικών βλαβών του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος στη ΣΔΣ [49]. J. Wojciechowska et al. παρατήρησε επίσης αυτήν την τάση [3]. Επιπλέον, και οι δύο ομάδες ερευνητών σημειώνουν μια νεότερη ηλικία ασθενών με οροαρνητική κατάσταση και τοπικές βλάβες της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υψηλή εγρήγορση του γιατρού ΩΡΛ και, ως εκ τούτου, η βιοψία είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση του AAV και την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Είναι ενδιαφέρον ότι στην αντίθετη κατάσταση, δηλαδή με αυξημένο τίτλο ANCA και απουσία σαφών σημείων βλάβης στην άνω αναπνευστική οδό, ορισμένοι ερευνητές συνιστούν επίσης βιοψία του μακροσκοπικά αμετάβλητου ρινικού βλεννογόνου για επιβεβαίωση της διάγνωσης [49].

Θεραπεία

Ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Η προσέγγιση της θεραπείας με AAV έχει αλλάξει σημαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Επί του παρόντος, η θεραπεία χωρίζεται σε δύο φάσεις: επαγωγή ύφεσης, κατά τη διάρκεια της οποίας η θεραπεία με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδών (GCS) πραγματοποιείται σε συνδυασμό με ισχυρούς ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη, ριτουξιμάμπη κ.λπ.) και υποστηρικτική θεραπεία, όταν η ανοσοκατασταλτική θεραπεία συνεχίζεται για να διατηρηθεί η επιτευχθείσα ύφεση... Η φάση συντήρησης της ύφεσης παραμένει το αντικείμενο πολλών κλινικών δοκιμών που διερευνούν την αποτελεσματικότητα διαφόρων φαρμάκων και τη βέλτιστη διάρκεια θεραπείας επαρκή για την πρόληψη της υποτροπής με επιτυχία. Για να επιλέξει τη βέλτιστη ποσότητα θεραπείας, κάθε ασθενής πρέπει να αξιολογήσει τη δραστηριότητα και τη σοβαρότητα της νόσου χρησιμοποιώντας το Βαθμολογία Δραστηριότητας Birmingham Vasculitis (BVAS) [85,86].

Σε σοβαρές μορφές της νόσου, το GCS συνταγογραφείται σε δόση 1 mg / kg πρεδνιζολόνης ανά ημέρα (όχι περισσότερο από 60 mg / ημέρα), η οποία σταδιακά μειώνεται σε συντήρηση. Η επιλογή ενός ανοσοκατασταλτικού εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου. Σε περίπτωση βλάβης σε ζωτικά όργανα, κυκλοφωσφαμίδη συνταγογραφείται ενδοφλεβίως στη λειτουργία θεραπείας «παλμού», η οποία είναι προτιμότερη από τη στοματική χορήγηση, λόγω της χαμηλότερης αθροιστικής δόσης του φαρμάκου και λιγότερων επιπλοκών που σχετίζονται με τοξική βλάβη στο ουροποιητικό σύστημα. Ως εναλλακτική λύση για την κυκλοφωσφαμίδη, μπορεί Το rituximab πρέπει να χρησιμοποιείται, το οποίο δεν προκαλεί στειρότητα, γεγονός που δικαιολογεί τη χρήση του σε ασθενείς αναπαραγωγικής ηλικίας.

Σύμφωνα με τις συστάσεις του European Antirheumatic League (EULAR) / European Renal Association και του European Association for Dialysis and Transplantation (ERA-EDTA) 2015, ένας συνδυασμός GCS και methotrexate ή mycophenolate mofetil μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να προκαλέσει την ύφεση του AAV χωρίς απειλητικές για τη ζωή εκδηλώσεις [87 ]. Η μεθοτρεξάτη (20-25 mg / wk από του στόματος ή παρεντερικά) μπορεί να συνταγογραφηθεί σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και μεμονωμένες αλλοιώσεις URT χωρίς διαβρώσεις των οστών, καταστροφή του χόνδρου και δυσλειτουργία της οσφρητικής λειτουργίας. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, αυτό το φάρμακο δεν ήταν κατώτερο από το κυκλοφωσφαμίδιο, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάστηκε περισσότερος χρόνος για να επιτευχθεί ύφεση και ο κίνδυνος υποτροπής ήταν υψηλότερος [88]. Η χρήση μυκοφαινολάτης μοφετίλ (σε δόση 1,5-2 g / ημέρα) έχει λιγότερα στοιχεία. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, είναι σημαντικά λιγότερο αποτελεσματικό από το κυκλοφωσφαμίδιο [89]. Πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, ο χρόνος για την επίτευξη κλινικής ύφεσης σε απομονωμένες βλάβες URT και συστημικές μορφές της νόσου δεν διαφέρει σημαντικά [49], η οποία τονίζει για άλλη μια φορά την ανάγκη για εξίσου σοβαρή προσέγγιση στη θεραπεία περιορισμένων μορφών AAV.

Χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων χρησιμοποιούνται σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών από την ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Σε περίπτωση υποτροπής και ανάγκης επανάληψης της ύφεσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η εμπειρία της προηγούμενης θεραπείας, η σωρευτική δόση φαρμάκων, ο βαθμός βλάβης των οργάνων και ο κίνδυνος μόλυνσης..

Για την αποφυγή υποτροπών, αφού επιτευχθεί ύφεση, συνταγογραφείται υποστηρικτική θεραπεία. Έχει αποδειχθεί ότι η πλήρης ακύρωση του GCS είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της υποτροπής · επομένως, είναι συνήθης πρακτική να χρησιμοποιούνται χαμηλές δόσεις GCS ως ένα από τα συστατικά της θεραπείας συντήρησης AAV [90].

Σύμφωνα με τις οδηγίες EULAR / ERA-EDTA, η αζαθειοπρίνη και η μεθοτρεξάτη είναι εξίσου αποτελεσματικά στη διατήρηση της ύφεσης [87]. Η χρήση του rituximab σε σύγκριση με την αζαθειοπρίνη επιτρέπει την επίτευξη μείωσης της συχνότητας των υποτροπών της νόσου μετά από 28 μήνες παρατήρησης με συγκρίσιμη συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών [91]. Το Mycophenolate mofetil είναι λιγότερο αποτελεσματικό στη διατήρηση της ύφεσης από άλλα φάρμακα και ως εκ τούτου χρησιμοποιείται μόνο όταν οι εναλλακτικές θεραπείες είναι αναποτελεσματικές ή δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν [92].

Ο συνδυασμός τριμεθοπρίμης με σουλφαμεθοξαζόλη 800/160 mg δύο φορές ημερησίως μπορεί να μειώσει αποτελεσματικά τον κίνδυνο επανεμφάνισης, ειδικά σε ασθενείς με απομονωμένη εμπλοκή ρινικών και κόλπων [93]. Η θεραπεία συντήρησης για όλα τα AAV θα πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 2 χρόνια μετά την επίτευξη ύφεσης [87].

Συνιστάται να τηρείτε τις γενικές αρχές της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας επαγωγής και συντήρησης και στις τρεις νοσολογικές μορφές του AAV. Ωστόσο, για τη θεραπεία του EGPA, το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων και των συστάσεων είναι χαμηλότερο από ό, τι για άλλους AAV. Η ενδοφλέβια κυκλοφωσφαμίδη δεν συνιστάται σε ασθενείς που δεν πληρούν τα κριτήρια για σοβαρή νόσο. Επιπλέον, η αζαθειοπρίνη είναι το μόνο ανοσοκατασταλτικό φάρμακο που συνιστάται για τη διατήρηση ύφεσης στο EHPA [87]. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του rituximab για την επαγωγή ύφεσης σε ασθενείς με EHPA διεξάγεται επί του παρόντος από τη γαλλική ερευνητική ομάδα αγγειίτιδας στη μελέτη REOVAS. Πρόσφατα, εγκρίθηκε η χρήση του mepolizumab, ενός μονοκλωνικού αντισώματος στην ιντερλευκίνη-5, για τη θεραπεία του EGPA [94].

Χειρουργική επέμβαση. Με μια καθυστερημένη έναρξη της παθογενετικής θεραπείας του ΗΡΑ, η προοδευτική καταστροφή του οστού και του χόνδρου ιστού της εξωτερικής μύτης μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση παραμόρφωσης της μύτης της σέλας, η οποία είναι αισθητό αισθητικό ελάττωμα και μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Παρ 'όλα αυτά, μέχρι τώρα υπάρχει μια ευρεία θέση απόρριψης χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με HPA [18,95,96]. Η επιλογή των συντηρητικών τακτικών διαχείρισης συχνά υπαγορεύεται από φόβους ότι η χειρουργική θεραπεία μπορεί να επιδεινώσει τόσο τις τοπικές όσο και τις συστημικές εκδηλώσεις του HPA. Ωστόσο, αυτή η εγρήγορση βασίζεται στην ανάλυση μόνο μεμονωμένων κλινικών παρατηρήσεων. Α. Coordes et al. συνοψίστηκαν 41 περιπτώσεις χειρουργικής θεραπείας παραμορφώσεων της εξωτερικής μύτης και διάτρησης του ρινικού διαφράγματος σε ασθενείς με ΗΡΑ με μέση περίοδο παρακολούθησης 2,6 ετών [28]. Στις περισσότερες περιπτώσεις, χρησιμοποιήθηκαν αυτόγραφα μοσχευμάτων οστών κρανίου ή χόνδρου, αλλά σε ορισμένες μελέτες χρησιμοποιήθηκαν αλλομοσχεύματα. Σύμφωνα με την ανάλυση, η χειρουργική θεραπεία της παραμόρφωσης της μύτης της σέλας σε ασθενείς με HPA απουσία ή ελάχιστη δραστηριότητα τοπικής φλεγμονής δεν συσχετίστηκε με υψηλότερη συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών (λοιμώξεις τραύματος, μετατόπιση ή επαναρρόφηση του μοσχεύματος) σε σύγκριση με αυτήν σε παρόμοιες χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς χωρίς GPU. Ωστόσο, η ανασυγκρότηση της εξωτερικής μύτης στη ΣΔΣ συσχετίστηκε με μια ελαφρά αύξηση της συχνότητας των εργασιών αναθεώρησης. Μερικοί ερευνητές σημειώνουν ότι τα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων με τοπική μορφή ΗΡΑ είναι γενικά καλύτερα από εκείνα με συμμετοχή πολλών οργάνων στην παθολογική διαδικασία [97].

Όταν ο λάρυγγας επηρεάζεται κάτω από τις φωνητικές πτυχές και την τραχεία, η στρατηγική διαχείρισης συνίσταται στη χρήση τριών συστατικών της θεραπείας: συστηματική ανοσοκατασταλτική θεραπεία, αντιβακτηριακά και αντιμυκητιασικά φάρμακα και τοπική θεραπεία [98]. Το τελευταίο περιλαμβάνει διαστολή με μπαλόνι, θεραπεία με λέιζερ και κρυοθεραπεία, πήξη αργού πλάσματος, διαθερμοπηξία, τοπική χρήση GCS, μιτομυκίνη C και alemtuzumab (μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι αντιγόνου CD52 λεμφοκυττάρων) [33].

Όταν η χρόνια φλεγμονή στο λαρυγγικό τοίχωμα οδηγεί σε επίμονη στένωση, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική θεραπεία για να αποφευχθεί η τοποθέτηση μόνιμης τραχειοστομίας [99]. Εάν η στένωση εντοπίζεται στην περιοχή του χόνδρου του κρικοειδούς, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες τεχνικές μεταμόσχευσης ιστών για λαρυγγοπλαστική [18.100]. C. Costantino et al. περιέγραψε 11 περιπτώσεις λαρυγγοτραχειακής εκτομής και ανασυγκρότησης σε ασθενείς με ΗΡΑ και ακολούθησε παρακολούθηση για 10 χρόνια [32]. Στο 55% των περιπτώσεων, απαιτήθηκαν πρόσθετες διαστολές μετά από χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης και σε μία μόνο περίπτωση εγκαταστάθηκε μόνιμη τραχειοστομία. Η υψηλή πιθανότητα εμφάνισης στένωσης των κάτω αεραγωγών (18%) δικαιολογεί την τακτική και, κατά κανόνα, τη δια βίου παρακολούθηση της κατάστασης μετά την επέμβαση..

Γενικά, είναι μάλλον δύσκολο να εκτιμηθεί αντικειμενικά η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των χειρουργικών επεμβάσεων για το AAV. Παρ 'όλα αυτά, μερικές φορές είναι απαραίτητα και οι πιο σημαντικοί παράγοντες που μειώνουν τον αριθμό των επιπλοκών είναι η ελαχιστοποίηση της τοπικής φλεγμονής των ιστών στη χειρουργική περιοχή και η πρόσθετη βλάβη ιστού ως αποτέλεσμα της διαδικασίας [80].

Τοπική θεραπεία. Η χρήση τοπικών φαρμάκων για τη θεραπεία βλαβών της βλεννογόνου μεμβράνης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος στο AAV αξίζει ιδιαίτερη προσοχή λόγω της απλότητας και της αποτελεσματικότητάς της. Σε μια μελέτη των B. Hofauer et al. Σημειώθηκε ότι μεταξύ 20 ασθενών με συμμετοχή URT στο AAV, παρά την επαρκή ανοσοκατασταλτική θεραπεία, το 61,1% των περιπτώσεων εμφάνισε μόνο μια μικρή μείωση στα συμπτώματα URT ή καμία θετική δυναμική [48]. Η καταστροφή του βλεννογόνου επιθηλίου της μύτης μεταβάλλει τη μεταφορά βλέννας και συμβάλλει στην επιμονή της χρόνιας λοίμωξης στις ρινικές διόδους και στο σχηματισμό βλεννογόνων κρούστων, οι οποίες μπορούν να εξαλειφθούν με το ξέπλυμα της μύτης με διάφορα αλατούχα διαλύματα σε συνδυασμό με τη χρήση ρινικών αλοιφών για να μαλακώσουν τις κρούστες [18]. Β. Hofauer et al. πρότεινε τη χρήση τοπικής λιποσωμικής θεραπείας χρησιμοποιώντας σπρέι με φωσφολιπίδια, τα οποία σταθεροποιούν τη λιπιδική στιβάδα και υποστηρίζουν τη φυσική προστατευτική λειτουργία του ρινικού βλεννογόνου. Η χρήση αυτής της μεθόδου για δύο μήνες κατέστησε δυνατή τη σημαντική μείωση της σοβαρότητας των συμπτωμάτων από το URT, τόσο σύμφωνα με τις τυποποιημένες κλίμακες βαθμολογίας BVAS όσο και σύμφωνα με τα ερωτηματολόγια ασθενών [48].

Επίδραση της βλάβης του URT στην πρόγνωση της νόσου

Το 1996 οι L. Guillevin et al. ανέπτυξε μια κλίμακα (Five-Factor Score, FFS) σχεδιασμένη για να προβλέψει την πορεία της αγγειίτιδας με βάση τον αριθμό των οργάνων και συστημάτων που εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία [101]. Η αρχική έκδοση αυτής της κλίμακας σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει τρεις νεκρωτικές αγγειίτιδες - πολυαρτηρίτιδα οζώδη, MPA και EGPA. Το 2009, το FFS αναθεωρήθηκε, το οποίο κατέστησε δυνατή τη χρήση του για τρεις τύπους AAB, συμπεριλαμβανομένης της GPU. Σύμφωνα με μια νέα μελέτη, η βλάβη στην ανώτερη αναπνευστική οδό και το όργανο ακοής στο HAP, ακόμη και στη γενικευμένη παραλλαγή της νόσου, συσχετίστηκε με χαμηλότερο σχετικό κίνδυνο θανάτου και η απουσία τους, αντίθετα, επιδείνωσε τη συνολική πρόγνωση [102].

Το 2016 οι C. Durel et al. Σε μια πολυκεντρική μελέτη σε ασθενείς με EGPA, επιβεβαιώθηκε ότι η βλάβη στην URT δεν είναι μόνο πρόβλεψη για καλύτερη επιβίωση, αλλά επίσης σχετίζεται με χαμηλότερη συχνότητα βλάβης των νεφρών και της καρδιάς στη συστηματική αυτοάνοση διαδικασία [70]. Πρόσφατα οι M. Felicetti et al. έλαβαν παρόμοια δεδομένα σε ασθενείς με HPA: Η βλάβη του URT συσχετίστηκε με υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης πέντε ετών και επίσης χρησίμευσε ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα της νόσου [103].

Έτσι, η βλάβη του URT δεν είναι μόνο ένα από τα βασικά συμπτώματα της αγγειίτιδας που σχετίζεται με ANCA, αλλά, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, μπορεί να υποδηλώνει μια πιο ευνοϊκή πορεία του AAV και χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου, ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία ANCA..

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Οι κύριες διαφορές μεταξύ του AAV σε σχέση με τις χαρακτηριστικές παραλλαγές της βλάβης του URT, την ιστολογική εικόνα και τον κυρίαρχο ορότυπο του ANCA
ΣΔΣMPAEGPA
Η φύση της ήττας του URPΑιμορραγικές και πυώδεις-αιμορραγικές κρούστες στα ρινικά περάσματα,
ρινορραγίες, χρόνια ρινοκολπίτιδα, διάτρηση ρινικού διαφράγματος, παραμόρφωση της μύτης της σέλας, στένωση της λάρυγγας
Χρόνια ρινοκολπίτιδα, ρινορραγίεςΧρόνια ρινοκολπίτιδα, ρινική πολυπόρωση
Ιστολογικά χαρακτηριστικάΚοκκιωματώδης φλεγμονήΑγγειίτιδα μικρών αγγείων χωρίς κοκκιωματώδη φλεγμονήΚοκκιωματώδης φλεγμονή, ηωσινοφιλία ιστού
Ο κυρίαρχος τύπος ANZAPR3-ANTSA, λιγότερο συχνά MPO-ANTSAMPO-ANZA, λιγότερο συχνά PR3-ANCAIGO-ANZA (σπάνια)

Οι κύριες διαφορές μεταξύ του AAV σε σχέση με τις χαρακτηριστικές παραλλαγές της βλάβης του URT, την ιστολογική εικόνα και τον κυρίαρχο ορότυπο του ANCA συνδυάστηκαν από εμάς σε μια περίληψη (Πίνακας 1.)

συμπέρασμα

Η ήττα του URT βρίσκεται συχνά στο AAV και για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να παραμείνει το μόνο σύμπτωμα της νόσου. Παρόλο που η επιβίωση των ασθενών με AAV καθορίζεται κυρίως από την εμπλοκή των πνευμόνων και των νεφρών και η συμμετοχή της ανώτερης αναπνευστικής οδού σχετίζεται με μια πιο ευνοϊκή πρόγνωση, η χρόνια φλεγμονή στην άνω αναπνευστική οδό μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη βλάβη στον σκελετό του προσώπου και να επηρεάσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών και η εμπλοκή του λάρυγγα και της τραχείας στην παθολογική διαδικασία σχετίζεται άμεσα με τον κίνδυνο ανάπτυξης απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών. Η έγκαιρη διάγνωση της αγγειίτιδας και η έγκαιρη έναρξη της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας καθιστούν δυνατή την αποφυγή μη αναστρέψιμων αλλαγών στα όργανα ΩΡΛ και τη σημαντική βελτίωση της πρόγνωσης της νόσου στο σύνολό της. Από αυτή την άποψη, η ευαισθητοποίηση και εγρήγορση των ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων σχετικά με τον AAV, κυρίως οι ωτορινολαρυγγολόγοι, έχει ιδιαίτερη σημασία..