Παραπροκτίτιδα

Τι είναι η χρόνια παραπληκτίτιδα; Οι αιτίες της εμφάνισης, της διάγνωσης και των μεθόδων θεραπείας θα αναλυθούν στο άρθρο από τον Dr. Khitaryan A.G., έναν φλεβολόγο με 30 χρόνια εμπειρίας.

Ορισμός της νόσου. Αιτίες της νόσου

Η χρόνια παραπροκτίτιδα (πρωκτικό συρίγγιο, πρωκτικό συρίγγιο) είναι μια μακροχρόνια φλεγμονώδης διαδικασία, που αντιπροσωπεύεται από μια συσσωματωμένη δίοδο που πηγαίνει στον περινεϊκό ιστό, ανοίγοντας στον ορθικό αυλό με εξωτερικό συρίγγιο άνοιγμα (συχνότερα αντιπροσωπεύεται από πρωκτική κρύπτη) και ένα εσωτερικό συρίγγιο άνοιγμα (στο δέρμα του περινέου, περινιακή περιοχή, στους γλουτούς ή στον κόλπο στις γυναίκες). [18]

Υπάρχουν πολλές πιθανές αιτίες της νόσου. Τις περισσότερες φορές (στο 95% των περιπτώσεων) είναι μια εκδήλωση μιας προηγουμένως μεταφερθείσας οξείας παραπροκτίτιδας με το σχηματισμό μιας συσσωματωμένης οδού. Τα συρίγγια άλλης αιτιολογίας είναι λιγότερο συνηθισμένα: μετεγχειρητικά, μετατραυματικά.

Είναι πολύ εύκολο να κατανοήσετε την αιτία της νόσου εάν θυμάστε πώς φλεγμονώνονται οι αδένες του ιδρώτα ή τα τριχοθυλάκια στο δέρμα. Στους βλεννογόνους αδένες που βρίσκονται στην πρωκτική κρύπτη, μια λοίμωξη από τα περιττώματα διεισδύει και προκαλεί φλεγμονή. Και, φυσικά, δεν πρέπει να ξεχνάμε τους δυσμενείς παράγοντες που «τραυματίζουν» το πρωκτικό κανάλι - σκληρά κόπρανα, δυσκοιλιότητα, φλεγμονή του ορθού βλεννογόνου, «τεμπέλης του εντέρου». Οι ρωγμές του πρωκτικού σωλήνα, οι χρόνιες μη ειδικές ασθένειες του παχέος εντέρου μπορούν επίσης να οδηγήσουν στο σχηματισμό συριγγίου. [2] [5]

Συμπτώματα χρόνιας παραπροκτίτιδας

Οι ασθενείς συχνά διαμαρτύρονται για:

  • βλεννογόνο απόρριψη από το εξωτερικό συρίγγιο άνοιγμα, που εμφανίζεται συνεχώς ή περιοδικά.
  • πόνος στο πρωκτικό κανάλι
  • σοβαρή δυσφορία, επιδείνωση της ποιότητας ζωής λόγω της ανάγκης για συνεχή φροντίδα του δέρματος του περινέου, φορώντας "μαξιλάρια".

Η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, ο έντονος πόνος στο πρωκτικό κανάλι υποδηλώνουν οξεία φλεγμονή στον παρακτορικό ιστό - ένα σήμα προβληματισμού, που απαιτεί τη συμβουλή ενός ειδικού - ενός κολοποκτολόγου.

Παθογένεση χρόνιας παραπροκτίτιδας

Τις περισσότερες φορές, η παθογενετική εικόνα του σχηματισμού χρόνιας παραπροκτίτιδας αποτελείται από δύο στάδια.

Στο πρώτο στάδιο, ως αποτέλεσμα της εισόδου μικροχλωρίδας (σταφυλόκοκκος, gram-αρνητικών και gram-θετικών ράβδων) μέσω της φλεγμονής ή τραυματισμένης πρωκτικής κρύπτης στον ορθικό ιστό, εμφανίζεται οξεία παραπροκτίτιδα. Λιγότερο συχνά, η λοίμωξη συμβαίνει λόγω συγκεκριμένων αιτιολογικών παραγόντων της φυματίωσης, της σύφιλης, της ακτινομύκωσης.

Κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους διαδικασίας στον πρωκτικό αδένα, ο αγωγός του είναι μπλοκαρισμένος, καθώς και ο σχηματισμός ενός αποστήματος στον διακεφαλικό χώρο, ο οποίος διαπερνά τον περινιακό ή τον παρακτορικό χώρο. Η μετάβαση της διαδικασίας από έναν φλεγμονώδη αδένα στον παρακτορικό ιστό είναι επίσης δυνατή μέσω της λεμφογόνου οδού..

Η ανάπτυξη παραπροκτίτιδας μπορεί να επηρεαστεί από τραύμα στον πρωκτικό βλεννογόνο από ξένα σώματα που περιέχονται στα κόπρανα, καθώς και από αιμορροΐδες, πρωκτικές ρωγμές, ελκώδη κολίτιδα, νόσο του Crohn, καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.

Στο δεύτερο στάδιο, σχηματίζεται μια μαλακή πορεία. Το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς προσπαθεί να περιορίσει την εστία της φλεγμονής, τα τοιχώματα του αποστήματος πυκνώνονται από ινοκύτταρα, δημιουργώντας ένα φράγμα για την εξάπλωση της λοίμωξης μέσω του παρακτορικού ιστού. Με ένα «πλήρες» συρίγγιο, σχηματίζεται ένα εσωτερικό σχιστόλιθο στην πρωκτική κρύπτη και σχηματίζεται ένα εξωτερικό συρίγγιο άνοιγμα στο δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής. Με ένα ατελές συρίγγιο, υπάρχει μόνο μία τρύπα. Η πυώδης εκκένωση αφαιρείται μέσω αυτής.

Η παραπροκτίτιδα μπορεί επίσης να είναι δευτερογενής - όταν η φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται σε παραρτικό ιστό από τον προστάτη, την ουρήθρα και τα γυναικεία γεννητικά όργανα. Το ορθικό τραύμα είναι μια σπάνια αιτία παραπληκτίτιδας (τραυματική).

Ταξινόμηση και στάδια ανάπτυξης χρόνιας παραπροκτίτιδας

Σήμερα, στον κόσμο, οι ειδικοί χρησιμοποιούν πολλές διαφορετικές ταξινομήσεις παραστολικών συριγγίων. Οι ξένοι πρωκτολόγοι χρησιμοποιούν συχνότερα την ταξινόμηση που πρότειναν οι Parks, Hardcastle και Gordon (Parks A.G., Stitz R.W.) το 1978. Σε αυτό υπάρχουν intersphincter (45%), transsphincter (30%), suprasphincter (5%) and extrasphincter (2%) pararectal fistulas.

Στη Ρωσία, χρησιμοποιείται μια ταξινόμηση που αντικατοπτρίζει τη θέση του σχιστόλιθου στις ίνες του σφιγκτήρα:

  1. ενδοσυνθετικό (υποδόριο υποβλεννογόνο) - 35%,
  2. transphincteric - 45%, extrasphincteric - 20% (Aminev A.M. et al. 1975).

Επίσης, όλα τα παρακτορικά συρίγγια υποδιαιρούνται σε πλήρη (υπάρχει εσωτερικό και εξωτερικό συρίγγιο άνοιγμα) και ελλιπή (υπάρχει ένα εσωτερικό συρίγγιο άνοιγμα, αλλά όχι εξωτερικό). [3] [7]

Η πορεία της νόσου είναι συνήθως κυματοειδή. Όταν το πυρίμαχο άνοιγμα εμποδίζεται με πυώδεις-νεκρωτικές μάζες ή ιστό κοκκοποίησης, εμφανίζεται μια επιδείνωση, μπορούν να σχηματιστούν νέες διόδους και διαρροές.

Μόνο ένας εξειδικευμένος - κολοπροκολόγος μπορεί να κατανοήσει όλες τις περιπλοκές, το στάδιο ανάπτυξης της νόσου και να επιλέξει τη βέλτιστη τακτική θεραπείας.

Επιπλοκές της χρόνιας παραπροκτίτιδας

Από μόνη της, η παρουσία στο σώμα μιας χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας, του φουσκωτού σωλήνα, ειδικά με διηθήσεις και πυώδεις διαρροές, εκκένωση πύου μέσω συσσωρευμένων ανοιγμάτων, οδηγεί σε σημαντική επιδείνωση όχι μόνο στην ποιότητα ζωής, αλλά και στη γενική κατάσταση του ασθενούς, που εκδηλώνεται με μείωση της ικανότητας εργασίας, γενική αδυναμία, αύξηση της θερμοκρασίας παρατηρείται σώμα, ρίγη, εξασθένιση (εξάντληση του σώματος), η ψυχή υποφέρει.

Μια μακροχρόνια φλεγμονώδης διαδικασία στον ορθικό ιστό και στον ορθικό σφιγκτήρα μπορεί επίσης να προκαλέσει σοβαρές τοπικές αλλαγές: παραμόρφωση του πρωκτικού καναλιού και του περινέου, διαταραχή της στεγανότητας του αποφρακτήρα του πρωκτικού καναλιού και επίσης πρόκληση κυστιατρικών διεργασιών, έως και στένωση του πρωκτού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, περιγράφονται τα φαινόμενα κακοήθους συριγγίου, συχνότερα σε διάστημα μεγαλύτερο των 5 ετών. [4] [10] [11]

Διαγνωστικά της χρόνιας παραπροκτίτιδας

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς, οι ίδιοι που απευθύνονται σε γιατρό, υποδηλώνουν χαρακτηριστικά παράπονα: την παρουσία πυώδους εκκρίσεως, ichor από το εξωτερικό φολιδωτό άνοιγμα ή από τον πρωκτό, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, πόνος στο περίνεο, υπεραιμία (υπερχείλιση με αίμα) του δέρματος. Δείχνουν επίσης ότι λόγω της συνεχούς εκφόρτισης, αναγκάζονται να φορούν τακάκια, κάνουν συχνά πλύσιμο. Η απόρριψη προκαλεί ερεθισμό του δέρματος, φαγούρα. Το ιστορικό της νόσου είναι επίσης χαρακτηριστικό: χρόνια πορεία, περίοδοι παροξύνσεων και ύφεσης, η παρουσία προηγουμένως οξείας παραπροκτίτιδας (άνοιξε ανεξάρτητα ή υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση).

Κατά τη διάρκεια εξωτερικής εξέτασης, ο ειδικός δίνει προσοχή στη γενική κατάσταση του ασθενούς (απώλεια βάρους, ωχρότητα, αυξημένη αστάθεια). Μπορεί επίσης να δει ένα σχιστό άνοιγμα στο δέρμα του περινέου με την απελευθέρωση πύου από αυτό (με ένα πλήρες συρίγγιο). με ένα ατελές συρίγγιο, το πύον μπορεί να απελευθερωθεί από τον πρωκτικό σωλήνα. Τα δεδομένα σχετικά με την ποσότητα, τη φύση και τη συχνότητα της απόρριψης μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση της χρόνιας παραπροκτίτιδας με άλλες ασθένειες (ακτινομυκητίαση, νόσος του Crohn, τερατοειδείς σχηματισμοί), υποδηλώνουν την ύπαρξη επιπρόσθετων κοιλοτήτων, διαρροών, εσώρουχων διόδων. Η κατάσταση του τόνου του σφιγκτήρα του πρωκτικού καναλιού, η λειτουργία των εντέρων (δυσκοιλιότητα, διάρροια, αιμορραγία, αλλαγές στο σχήμα και τη φύση των περιττωμάτων).

Η πρώτη και πιο σημαντική ερευνητική μέθοδος είναι η ψηφιακή ορθική εξέταση. Η θέση του φλεγμονώδους διηθήματος, το εσωτερικό σχιστόλιθο άνοιγμα, το μέγεθός του, ο βαθμός των αλλαγών του σκελετικού στο ορθικό τοίχωμα, ο πρωκτικός σωλήνας και ο ορθικός ιστός καθορίζονται με ψηλάφηση. Χρησιμοποιώντας αυτήν την ερευνητική μέθοδο, είναι δυνατόν να εκτιμηθεί ο τόνος του σφιγκτήρα του πρωκτικού καναλιού σε ηρεμία και με εκούσια προσπάθεια, για τον εντοπισμό των ταυτόχρονων παθήσεων του πρωκτικού καναλιού και του ορθού.

Χρησιμοποιώντας έναν βολβοειδή ανιχνευτή, ένας ειδικός μπορεί να διευκρινίσει την κατεύθυνση, τη διακλάδωση και το βάθος του σφιγκτήρα της φώσφορης οδού στις ίνες, καθώς και να εντοπίσει πυώδεις κοιλότητες και την παρουσία ενός εσωτερικού εύθραυστου ανοίγματος. Επιπλέον, μπορεί να πραγματοποιηθεί δοκιμή βαφής για καλύτερη απεικόνιση της προσβεβλημένης πρωκτικής κρύπτης, για τον προσδιορισμό της πολυπλοκότητας του συριγγίου και του εσωτερικού συρίγγιου ανοίγματος. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται οπτική εξέταση ή σιγμοειδοσκόπηση για οπτική εξέταση υπό φωτισμό της κατάστασης της βλεννογόνου μεμβράνης του ορθού, του πρωκτικού σωλήνα.

Για πολύπλοκα συρίγγια, τέτοιες εξειδικευμένες διαγνωστικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται επιπλέον ως:

  1. συριγγιογραφία - εξέταση ακτινογραφίας της σχολαστικής πορείας με την εισαγωγή μιας ειδικής αντίθεσης στον αυλό της.
  2. ενδορθωτική και υπερηχητική υπερηχογραφία - εξέταση υπερήχων, η οποία επιτρέπει την εκτίμηση της θέσης του συρραπτικού περάσματος, για την αποσαφήνιση της παρουσίας ενός εσωτερικού σχιστόλιθου ανοίγματος, ραβδώσεων, τσέπες, για τον εντοπισμό επιπρόσθετων εσώρουχων διόδων.
  3. σφιγκτομετρία - μια μελέτη της «δύναμης» του ορθικού σφιγκτήρα, της λειτουργικής του ικανότητας.
  4. υπολογιστική ή μαγνητική τομογραφία της λεκάνης και του περινέου. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Θεραπεία της χρόνιας παραπροκτίτιδας

Οποιοσδήποτε κολοπρωτολόγος, όταν ρωτάται από έναν ασθενή σχετικά με την τακτική αντιμετώπισης της χρόνιας παραπροκτίτιδας, θα πει: "Η μόνη ριζική μέθοδος θεραπείας των πρωκτικών συριγγίων είναι η χειρουργική μέθοδος." Και υπάρχει μόνο ένα «ΑΛΛΑ», ένα αντένδειξη για ριζική χειρουργική επέμβαση - σοβαρές απειλητικές για τη ζωή ασθένειες διαφόρων οργάνων και συστημάτων στο στάδιο της αποζημίωσης (η αδυναμία του σώματος να θεραπευτεί). Εάν οι γιατροί καταφέρουν να επιτύχουν αποζημίωση, τότε η επέμβαση μπορεί και πρέπει να εκτελεστεί.

Στη σύγχρονη ιατρική, η παραπροκτίτιδα αντιμετωπίζεται από πρωκτολόγους που εργάζονται σε χειρουργικά νοσοκομεία και κλινικές εξωτερικών ασθενών. Τα περισσότερα «απλά» συρίγγια μπορούν να θεραπευτούν με τοπική αναισθησία χωρίς να εισαχθεί ο ασθενής στο νοσοκομείο - αυτή είναι μια παγκόσμια πρακτική, αλλά τα «πολύπλοκα» συρίγγια απαιτούν νοσηλεία και περίπλοκη, μερικές φορές πλαστική χειρουργική υπό γενική αναισθησία. Αυτές οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται από έμπειρους πρωκτολόγους, καθώς υπάρχει πιθανότητα υποτροπής (υποτροπής) της νόσου, μερικές φορές μερική ακράτεια περιττωμάτων ή αερίων, πιθανώς στένωση του πρωκτικού σωλήνα.

Οι ακόλουθοι τύποι επεμβάσεων χρησιμοποιούνται ευρύτερα για παρακτορικά συρίγγια: τομή του συριγγίου στον αυλό του εντέρου, εκτομή του συρίγγου στον αυλό του ορθού (λειτουργία Gabriel), εκτομή του συριγγίου στον αυλό του ορθού με άνοιγμα και αποστράγγιση διαρροών, απολίνωση (ντύσιμο με ράμματα).

Σύγχρονες καινοτόμες χειρουργικές παρεμβάσεις υψηλής τεχνολογίας για "σύνθετα" παρακτορικά συρίγγια περιλαμβάνουν:

1. Εκτομή του συριγγίου στον αυλό του ορθού με την κίνηση της βλεννογόνου μεμβράνης, ή το βλεννογόνο-μυϊκό πτερύγιο του περιφερικού ορθού για την εξάλειψη του εσωτερικού σχιστόλιθου ανοίγματος - η τεχνική αναφέρεται σε λειτουργίες συντήρησης σφιγκτήρα και παρέχει στο πρώτο στάδιο εκτομή του σχιστόλιθου περάσματος από το εξωτερικό προς το εσωτερικό φολιδωτό άνοιγμα, στο δεύτερο - απομόνωση από "υγιείς" ιστούς του "μπαλώματος" για το κλείσιμο του εσωτερικού φυλλώδους ανοίγματος και το ράψιμο στο δέρμα. Απόδοση - 44-87%.

2. Η μέθοδος θεραπείας LIFT έγινε πρόσφατα πολύ δημοφιλής - απολίνωση και διασταύρωση ενός μέρους του κοχλιού περάσματος στον διαθυσματικό χώρο. Είναι επίσης συντηρητικό σφιγκτήρα και, σύμφωνα με μελέτες, η αποτελεσματικότητα είναι 57-94%.

3. Εκτομή του συριγγίου με απολίνωση - ελάχιστα επεμβατική μέθοδος συντήρησης σφιγκτήρα. Έχει 2 ποικιλίες:

  • το πρώτο χρησιμοποιείται παρουσία οξείας ή επιδείνωσης μιας χρόνιας πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας στην περιοχή του συριγγίου. Η αποστράγγιση "αποστράγγισης" εισάγεται μέσω των εξωτερικών και εσωτερικών σχιστόλιθων ανοίξεων, η αποστράγγιση, οι φλεγμονώδεις αλλαγές μειώνονται και ο σχηματισμός μιας άμεσης σχολαστικής πορείας μέσα σε 6-8 εβδομάδες, και στη συνέχεια το δεύτερο στάδιο αφαιρεί μια πιο "απλή" μαλακή πορεία (χωρίς έντονη φλεγμονή, παρουσία ραβδώσεων, τσέπες, με σχηματισμένη ινώδη κάψουλα), η οποία μπορεί επίσης να αφαιρεθεί χρησιμοποιώντας ελάχιστα επεμβατικές παρεμβάσεις (συμπεριλαμβανομένων των τεχνολογιών λέιζερ: βλ. Filac Technologies στη θεραπεία των ορθικών συριγγίων).
  • η δεύτερη - πραγματοποιείται μια "σύσφιξη" απολίνωσης (συνήθως λατέξ ή μετάξι), η οποία σταδιακά, διασχίζει αργά το συσσωρευμένο σωλήνα.

4. Τεχνολογίες λέιζερ για τη θεραπεία των παραισθητικών συριγγίων (τεχνολογίες Filac). Οι πρωκτολόγοι σε όλο τον κόσμο αναζητούν μη χειρουργικές μεθόδους θεραπείας της παραπροκτίτιδας και έχει ήδη επιτευχθεί σοβαρή επιτυχία στη θεραπεία ορισμένων μορφών συριγγίου. Έτσι, με συρίγγια με ευθεία πορεία, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την τεχνολογία λέιζερ. Μετά το bougienage (επέκταση του αυλού), ένας οδηγός φωτός λέιζερ περνά στο συρίγγιο και μια δέσμη ενέργειας λέιζερ καίει το συρίγγιο από το εσωτερικό. Μερικές φορές αυτή η διαδικασία απαιτεί δεύτερη. Υπάρχουν ελαφρώς λιγότερες εγγυήσεις για πλήρη αποκατάσταση, αλλά δεν χρειάζεται να σταματήσετε την εργασία, δεν υπάρχουν πόνοι και πληγές, σε καμία περίπτωση δεν έχει καταγραφεί δυσλειτουργία της λειτουργίας συγκράτησης του σφιγκτήρα. Απόδοση - έως και 71,4% των παρατηρήσεων.

5. Θεραπεία ενός συριγγίου με την εισαγωγή κόλλας ινώδους στη συσσωματωμένη οδό - η τεχνική συνίσταται στον προκαταρκτικό «καθαρισμό» ή τη μέγιστη αφαίρεση πυώδους-νεκρωτικών ιστών χρησιμοποιώντας ειδική βούρτσα ή κουτάλι Volkman, ακολουθούμενη από την εισαγωγή κόλλας ινώδους στο συρίγγιο σωλήνα. Πλεονεκτήματα της μεθόδου: αν και το ποσοστό αποτελεσματικότητας της μεθόδου είναι χαμηλό (από 10% έως 67%), αλλά μια απλή τεχνική παρέμβασης, χαμηλή διεισδυτικότητα, καμία βλάβη στις μυϊκές δομές, η δυνατότητα επανάληψης της διαδικασίας, αυτή η μέθοδος μπορεί να προταθεί ως κύρια διαδικασία.

6. Θεραπεία του συριγγίου με σφράγισμα ταμπόν. Το πρώτο στάδιο είναι το ίδιο - «καθαρισμός» του φουσκωτού σωλήνα. Στο δεύτερο στάδιο, εισάγεται ένα ειδικό ταμπόν σφράγισης στο σχιστόλιθο για να μπλοκάρει το εσωτερικό άνοιγμα και να εξαλείφει το συρίγγιο. Απόδοση - από 50% έως 83% των παρατηρήσεων. Τα πλεονεκτήματα είναι τα ίδια με τη μέθοδο κόλλας ινώδους. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Πρόβλεψη. Πρόληψη

Η έγκαιρη έναρξη, η εξειδικευμένη θεραπεία της «απλής» (υποδόριας-υποβλεννογονικής, όχι υψηλής μετασυσφατικής, «μονής κατεύθυνσης») συρίγγων οδηγεί σε καλά αποτελέσματα: πορεία χωρίς υποτροπές χωρίς επιπλοκές. Με επαναλαμβανόμενα συρίγγια, μακροχρόνια φλεγμονή, συρίγγιο "υψηλών" επιπέδων, μειώνονται οι πιθανότητες γρήγορης και επιτυχημένης θεραπείας. Υπάρχουν αρκετές μέθοδοι και τεχνολογίες για τη θεραπεία της χρόνιας παραπροκτίτιδας. Μόνο ένας ειδικός πρωκτολόγος θα σας βοηθήσει να προσδιορίσετε τη βέλτιστη μέθοδο θεραπείας ανάλογα με τη σοβαρότητα και το στάδιο της διαδικασίας.