Θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Αναλογία κινδύνου-οφέλους

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), συμπεριλαμβανομένου του ακετυλοσαλικυλικού οξέος (ASA), χρησιμοποιούνται πλέον ευρέως για την ανακούφιση του πόνου, τη μείωση της φλεγμονής και τον χαμηλότερο πυρετό.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), συμπεριλαμβανομένου του ακετυλοσαλικυλικού οξέος (ASA), χρησιμοποιούνται πλέον ευρέως για την ανακούφιση του πόνου, τη μείωση της φλεγμονής και τη μείωση του πυρετού. Επιπλέον, χαμηλές δόσεις ASA χρησιμοποιούνται συνήθως για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών (CVD) και εγκεφαλοαγγειακών παθήσεων. Αυτή είναι η πιο κοινή κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιείται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται πιο συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Μια έρευνα σε άτομα άνω των 65 ετών έδειξε ότι το 70% αυτών χρησιμοποιούν ΜΣΑΦ τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα και το 34% των ασθενών, από τον συνολικό αριθμό που λαμβάνουν ΜΣΑΦ, τα χρησιμοποιούν καθημερινά [1]. Μεταξύ των ΜΣΑΦ που λαμβάνονται μία φορά την εβδομάδα, επικράτησε η ASA (60%). Το 2004, έγιναν περισσότερες από 111 εκατομμύρια συνταγογραφίες NSAID στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι περισσότερες από αυτές όχι για ασθενείς με CVD, αλλά για ασθενείς με αρθρίτιδα και ασθένειες του μυοσκελετικού συστήματος [2]. Το 1990, 37,9 εκατομμύρια ασθενείς με αρθρίτιδα διαγνώστηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες, αντιπροσωπεύοντας το 15% του πληθυσμού της χώρας. Μέχρι το 2020, μια αύξηση αναμένεται να φθάσει τα 59,4 εκατομμύρια, δηλαδή κατά 57% σε σύγκριση με το 1990, με αποτέλεσμα να αναμένεται αύξηση της πρόσληψης ΜΣΑΦ [1].

Ο μηχανισμός δράσης των ΜΣΑΦ είναι η αναστολή της κυκλοοξυγενάσης, ενός ενζύμου που εμπλέκεται στο σχηματισμό προσταγλανδινών από το αραχιδονικό οξύ.

Υπάρχουν δύο ισομορφές της κυκλοοξυγενάσης - κυκλοοξυγενάση-1 (COX-1) και κυκλοοξυγενάση-2 (COX-2). Το COX-1 υπάρχει σε όλους σχεδόν τους ιστούς. Στα αιμοπετάλια, διασφαλίζει τη μετατροπή του αραχιδικού οξέος σε θρομβοξάνη και στα τοιχώματα του στομάχου και των εντέρων αποτελεί πηγή κυτταροπροστατευτικών προσταγλανδινών που προστατεύουν τον βλεννογόνο. Το COX-2 υπάρχει συνήθως στον εγκέφαλο, τον νεφρικό φλοιό και στα ενδοθηλιακά κύτταρα, παρέχοντας σύνθεση προστακυκλίνης [3]. Σε άλλους ιστούς, η έκφραση του γονιδίου COX-2 σχετίζεται με φλεγμονή, για παράδειγμα, αποκαλύφθηκε αύξηση της περιεκτικότητας COX-2 στο αρθρικό υγρό των αρθρώσεων των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα..

Τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ αναστέλλουν και τις δύο ισομορφές COX. Πιστεύεται ότι το κύριο θεραπευτικό αποτέλεσμα αυτών των παραγόντων παρέχεται από την επίδραση στο COX-2, ενώ η καταστολή του COX-1 συμβάλλει στην εμφάνιση βλάβης στη βλεννογόνο μεμβράνη του γαστρεντερικού σωλήνα (GIT).

Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 (coxibs) δημιουργήθηκαν για να αντικαταστήσουν τα μη επιλεκτικά ΜΣΑΦ προκειμένου να επιτευχθεί η ίδια αποτελεσματικότητα με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης γαστρεντερικών παρενεργειών. Οι αναστολείς COX επηρεάζουν το σχηματισμό σημαντικών ρυθμιστών της αιμόστασης - θρομβοξάνης και προστακυκλίνης. Η θρομβοξάνη σχηματίζεται κυρίως σε αιμοπετάλια, προκαλώντας ενεργοποίηση αιμοπεταλίων, αγγειοσυστολή και πολλαπλασιασμό κυττάρων λείου μυός. Μόνο COX-1 σχηματίζεται σε αιμοπετάλια, επομένως, παράγοντες που αναστέλλουν την COX-1 μπορούν να επηρεάσουν τη σύνθεση της θρομβοξάνης σε αυτά. Η προστακυκλίνη παράγεται από αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα και δεν είναι μόνο αναστολέας της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, αλλά έχει επίσης αγγειοδιασταλτική δράση. Τα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα μπορούν να εκφράσουν και τις δύο ισομορφές COX. Η ενεργοποίηση αυτών των κυττάρων από φλεγμονώδη ερεθίσματα και διατμητική πίεση στη ροή του αίματος οδηγεί σε έκφραση COX-2. Η παραγωγή COX-2 προκαλείται σε ενδοθηλιακά κύτταρα, τα οποία, με τη σειρά τους, καθορίζουν το επίπεδο σύνθεσης προστακυκλίνης στο σώμα [3].

Διαπιστώθηκε ότι οι αναστολείς της coxiba COX-2 δεν επηρεάζουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, ενώ ταυτόχρονα καταστέλλουν το σχηματισμό προστακυκλίνης [3]. Με βάση αυτό, υπάρχει πιθανότητα μια αλλαγή στην αναλογία θρομβοξάνης / προστακυκλίνης να συμβάλει στην εμφάνιση θρόμβωσης. Σε υγιή άτομα, η αύξηση του κινδύνου σχηματισμού θρόμβων είναι μικρή, καθώς το αγγειακό ενδοθήλιο εκκρίνει άλλες προστατευτικές ουσίες, ιδίως το νιτρικό οξείδιο. Ωστόσο, γίνεται πραγματικό παρουσία διαφόρων συναφών ασθενειών, στις οποίες αυξάνεται επίσης η πιθανότητα θρόμβωσης. Σε αυτό το πλαίσιο, η Βρετανική Επιτροπή για την Ασφάλεια των Φαρμάκων συνέστησε, το συντομότερο δυνατό, να μεταφερθεί σε μια εναλλακτική (μη-επιλεκτική COX-2) θεραπεία ασθενών με στεφανιαία νόσο ή εγκεφαλοαγγειακή νόσο που λαμβάνουν θεραπεία με οποιονδήποτε από τους αναστολείς της COX-2. Παρόμοιες συστάσεις σχετικά με τη χρήση επιλεκτικών αναστολέων COX-2 εκδόθηκαν από το FDA [4], σημειώνοντας ότι, σύμφωνα με ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές, η χρήση εκλεκτικών αναστολέων COX-2 μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών συμβάντων..

Το ASA σε καρδιοπροστατευτικές δόσεις αναστέλλει κυρίως ανεπανόρθωτα το COX-1, προκαλώντας την ακετυλίωσή του και το απενεργοποιημένο ένζυμο δεν μπορεί να αναπληρωθεί σε μη πυρηνικά αιμοπετάλια. Αυτή είναι η βάση για την καρδιοπροστατευτική κλινική επίδραση των χαμηλών δόσεων ASA..

Ένας μεγάλος αριθμός ατόμων που λαμβάνουν ASA σε μια καρδιοπροστατευτική δόση πάσχουν από χρόνιο πόνο και συνεπώς λαμβάνουν τόσο τα παραδοσιακά ΜΣΑΦ όσο και τους επιλεκτικούς αναστολείς COX-2. Μια έρευνα σε ασθενείς που έλαβαν εκλεκτικούς αναστολείς COX-2 έδειξε ότι περισσότερο από το 50% αυτών λαμβάνουν ASA [5].

ΜΣΑΦ σε συνδυασμό με ASA - ο κίνδυνος διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών από το γαστρεντερικό σωλήνα

Με τη χρήση όλων των ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων COX-2 και των παραδοσιακών ΜΣΑΦ σε συνδυασμό με ASA σε καρδιοπροστατευτικές δόσεις, ο κίνδυνος νόσου του πεπτικού έλκους αυξάνεται σημαντικά. Επομένως, η γαστροπροστατευτική θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο σύμφωνα με τις συστάσεις του 2008 Consensus ACCF (American College of Cardiology Foundation) / ACG (American College of Gastroenterology) / AHA (American Heart Association). Διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό σωλήνα και ελκώδεις βλάβες εμφανίζονται σε κάθε εικοστό ασθενή που έλαβε ΜΣΑΦ και σε γήρανση σε 1 στους 7 ασθενείς [6]. Η δυσπεψία, ο κοιλιακός πόνος ή η δυσφορία συμβαίνουν συχνά σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένου του ASA. Και παρόλο που η δυσπεψία δεν είναι σαφής πρόβλεψη της νόσου του πεπτικού έλκους, είναι αρκετά συχνή σε αυτούς τους ασθενείς. Ορισμένοι ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ δίνουν προσοχή στην αυξημένη συχνότητα συμπτωμάτων παλινδρόμησης οισοφαγίτιδας [7]. Κατά τη διάρκεια του έτους, η συχνότητα εμφάνισης γαστρεντερικών επιπλοκών σε αυτήν την κατηγορία ασθενών κυμαίνεται από 2% έως 4,5% [6] και ο κίνδυνος αιμορραγίας και διάτρησης είναι 0,2-1,9% [8]. Μόνο στις ΗΠΑ, λόγω τέτοιων επιπλοκών, περίπου 107 χιλιάδες ασθενείς με αρθρίτιδα νοσηλεύονται ετησίως, εκ των οποίων 16,5 χιλιάδες νοσηλεία τελειώνουν σε θάνατο [7]. Από αυτήν την άποψη, συνιστάται η χρήση χαμηλότερων δόσεων ΜΣΑΦ, η χρήση περισσότερων "ασφαλέστερων" ΜΣΑΦ και η αύξηση της χρήσης αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPIs). Σε ηλικιωμένους ασθενείς, ο κίνδυνος θανάτου από επιπλοκές από το γαστρεντερικό σωλήνα αυξάνεται τρεις φορές, ακόμα κι αν ο ασθενής έχει συνταγογραφηθεί χαμηλότερες δόσεις, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία και την κατάστασή του, και επίσης, παρά την πρόσληψη εκλεκτικών αναστολέων, COX-2 [9]. Σύμφωνα με στοιχεία που παρέχονται από το Υπουργείο Υποθέσεων Βετεράνων των ΗΠΑ, περίπου το 43% των ηλικιωμένων έχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διαφόρων γαστρεντερικών επιπλοκών λόγω της χρήσης ΜΣΑΦ και άτομα άνω των 65 ετών διατρέχουν πολύ υψηλό κίνδυνο (περίπου 87%) [10]. Εάν η θνησιμότητα από επιπλοκές από το γαστρεντερικό σωλήνα λόγω της χρήσης ΜΣΑΦ απομονωθεί ξεχωριστά, τότε θα κατατάσσεται στην 15η από τις πιο κοινές αιτίες θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες [11]. Οι ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ σε συνδυασμό με ASA αντιπροσωπεύουν μια άλλη ομάδα υψηλού κινδύνου. Όταν τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ συνδυάζονται με το ASA, ο ετήσιος κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών από το γαστρεντερικό σωλήνα είναι 5,6% και ο συνδυασμός ASA με coxibs όχι μόνο δεν παρέχει επιπλέον γαστροπροστασία, αλλά αυξάνει επίσης τον κίνδυνο σε 7,5% ετησίως. Ορισμένες μελέτες παρατήρησης έχουν επιβεβαιώσει ότι η λήψη ακόμη και χαμηλών δόσεων ASA σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης γαστρεντερικών επιπλοκών κατά 2-4 φορές. Για παράδειγμα, η συχνότητα των ετήσιων νοσηλείας στις Σκανδιναβικές χώρες για αυτόν τον λόγο είναι 0,6% για ασθενείς που λαμβάνουν μόνο ένα ASA σε χαμηλές δόσεις και ο συνδυασμός των ίδιων δόσεων ASA με μη επιλεκτικά ΜΣΑΦ αυξάνει αυτόν τον δείκτη σε 1,4% ετησίως [12 ].

Μελέτες στις οποίες πραγματοποιήθηκε γαστροσκόπηση για την παρακολούθηση της κατάστασης των ασθενών επιβεβαίωσαν την πιθανότητα coxibs και μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ να ενισχύσουν την ελκώδη δράση του ASA [13, 14]. Έτσι, η επιλογή ΜΣΑΦ σε ασθενείς θα πρέπει να συνοδεύεται από συζήτηση για τον κίνδυνο επιπλοκών τόσο από το γαστρεντερικό σωλήνα όσο και από το καρδιαγγειακό σύστημα. Πιο ολοκληρωμένα δεδομένα σχετικά με τις δυνατότητες χρήσης coxibs και μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ θα ληφθούν μετά το τέλος της μεγάλης μελέτης PRECISION, και αυτό πιθανώς θα φέρει κάποια σαφήνεια στην αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των ΜΣΑΦ..

Χρήση ASA και ο κίνδυνος εντερικών επιπλοκών

Σύμφωνα με τις οδηγίες ACCF / ACG / AHA, συνιστάται γαστροπροστατευτική θεραπεία για ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο κακών αποτελεσμάτων. Ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών από το γαστρεντερικό σωλήνα αυξάνεται με αύξηση της δόσης του ASA και για συνεχή χρήση, το ASA δεν πρέπει να συνταγογραφείται άσκοπα σε δόση μεγαλύτερη από 81 mg / ημέρα. Η American Heart Association συνιστά τη χρήση χαμηλών δόσεων ASA σε ασθενείς με 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου άνω του 10% [15]. Για το σκοπό αυτό, στις Ηνωμένες Πολιτείες, περισσότερα από 50 εκατομμύρια άτομα λαμβάνουν συνεχώς ASA σε δόσεις 325 mg ημερησίως ή λιγότερο [16]. Η χρήση χαμηλών δόσεων ASA συνοδεύεται από 2-4 φορές αύξηση του κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών από το γαστρεντερικό σωλήνα [17, 18] και η χρήση εντερικών ή ρυθμισμένων μορφών του φαρμάκου δεν μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγίας [19, 20].

Ο μέσος κίνδυνος γαστρεντερικών επιπλοκών αξιολογήθηκε κατά τη λήψη καρδιοπροστατευτικών δόσεων ASA. Ήταν περίπου 5 περιπτώσεις ανά 1000 ασθενείς που λάμβαναν ASA ετησίως. Μεταξύ των ηλικιωμένων ασθενών, ο λόγος πιθανότητας αιμορραγίας αυξήθηκε με αυξανόμενες δόσεις από 75, 150 σε 300 mg την ημέρα, που ανέρχονταν σε 2,3, 3,2 και 3,9, αντίστοιχα [17]. Η μείωση της δόσης ASA δεν οδήγησε σε μείωση της αντιθρομβωτικής δράσης, αλλά η αύξηση της συνοδεύτηκε από αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας [21]. Η πολυπλοκότητα της επιλογής της δόσης προκύπτει από αντικρουόμενα δεδομένα. Μέχρι σήμερα, έχουν διεξαχθεί περισσότερες από 14 τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες χρησιμοποιώντας ASA σε μια καρδιοπροστατευτική δόση από 75 έως 325 mg ημερησίως, στην οποία οι χαμηλές δόσεις συσχετίστηκαν με αυξημένη συχνότητα επιπλοκών. Μελέτες παρατήρησης επιβεβαιώνουν επίσης ότι το ASA σε υψηλότερες δόσεις οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικών επιπλοκών [17, 22]. Η American Heart Association συνιστά τη μείωση της ημερήσιας δόσης ASA από 325 mg σε 81 mg σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης γαστρεντερικών επιπλοκών [1]. Ωστόσο, ορισμένοι ειδικοί προτείνουν τη χρήση ASA σε ημερήσια δόση 325 mg για ένα μήνα σε ασθενείς μετά από στένωση στεφανιαίας αρτηρίας, αν και δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία σχετικά με το εάν αυτή η δόση είναι πραγματικά απαραίτητη [1]. Επί του παρόντος, αυτή η προσέγγιση δεν έχει καμία σαφή αιτιολόγηση, καθώς δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την επιπρόσθετη θετική επίδραση των υψηλών δόσεων ASA (εάν δεν μιλάμε για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) στο πλαίσιο της αύξησης των γαστρεντερικών κινδύνων. Το κλειδί πρέπει να είναι το όφελος, που είναι η μείωση του κινδύνου αιμορραγίας του γαστρεντερικού συστήματος με μείωση της δόσης. Η βέλτιστη δόση ASA είναι άγνωστη. Τα δεδομένα από τη μετα-ανάλυση των Αντιθρομβωτικών Δοκιμαστών Συνεργασία επιβεβαιώνουν έμμεσα ότι οι υψηλές δόσεις ASA δεν είναι πιο αποτελεσματικές σε επίπεδο πληθυσμού [23]. Τα δεδομένα από τη μελέτη παρατήρησης CURE (Clopidogrel σε ασταθή στηθάγχη για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων συμβάντων) υποδεικνύουν την έλλειψη ωφέλειας των υψηλών δόσεων ASA και αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας στο φόντο τους [24]. Η χρήση εντερικών ή ρυθμιστικών μορφών του φαρμάκου δεν μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγίας [19, 20, 25], γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία συστηματικής παρενέργειας του ASA στη γαστρεντερική οδό..

Ο υψηλότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών από το γαστρεντερικό σωλήνα είναι το ιστορικό της νόσου του πεπτικού έλκους, ιδιαίτερα περίπλοκο από την αιμορραγία. Η ηλικία είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου, που αυξάνεται από την ηλικία των 60 ετών. Αν και το ανδρικό φύλο δεν είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου, σημειώνεται ότι ο κίνδυνος στους άνδρες είναι ελαφρώς υψηλότερος από ότι στις γυναίκες [26].

Συνδυασμοί αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και αντιπηκτικών

Ο κίνδυνος επιπλοκών που σχετίζονται με τη χρήση ενός συνδυασμού αντιαιμοπεταλιακών και αντιπηκτικών είναι πολύ γνωστός. Σύμφωνα με τις συστάσεις ACCF / ACG / AHA, ο συνδυασμός ASA με αντιπηκτικά (συμπεριλαμβανομένης της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης, ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους και βαρφαρίνης) σχετίζεται με σημαντική αύξηση του κινδύνου αιμορραγίας, κυρίως γαστρεντερικού. Αυτός ο συνδυασμός πρέπει να χρησιμοποιείται για αγγειακή θρόμβωση, αρρυθμίες και βαλβιδική νόσο και οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία PPI. Κατά την προσθήκη βαρφαρίνης σε ASA και κλοπιδογρέλη, είναι απαραίτητο να ελέγξετε τη διεθνή ομαλοποιημένη αναλογία (INR) στην περιοχή από 2,0 έως 2,5 [26].

Η θεραπεία με αιμοπετάλια χρησιμοποιείται ευρέως στη θεραπεία ασθενών με ισχαιμική καρδιακή νόσο (IHD), συμπεριλαμβανομένου του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ACS) [1]. Μια μετα-ανάλυση τεσσάρων τυχαιοποιημένων δοκιμών που συνέκριναν τη θεραπεία με ACS με συνδυασμό μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης και ASA έναντι του ASA μόνο έδειξε αύξηση 50% στην επίπτωση μείζονος αιμορραγίας στην ομάδα θεραπείας συνδυασμού σε σύγκριση με την ομάδα ASA μόνο [27, 28]. Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε συνδυασμό με ASA στη θεραπεία του ACS οδήγησε επίσης σε αύξηση της επίπτωσης μείζονος αιμορραγίας, όπως καταδεικνύεται στο FRISC-1 (Fragmin κατά τη διάρκεια της αστάθειας στη στεφανιαία νόσο-1) [29] και το CREATE (Κλινική δοκιμή της ρεβιπαρίνης και μεταβολική διαμόρφωση σε οξεία μυοκαρδιακό Αξιολόγηση θεραπείας του εμφράγματος) [30]. Σε μια συγκριτική μετα-ανάλυση που περιελάμβανε περισσότερους από 25 χιλιάδες ασθενείς με ACS, η θεραπεία με συνδυασμό βαρφαρίνης και ASA ήταν προτιμότερη από τη μονοθεραπεία ASA, αλλά αυτό διπλασιάζει τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας [31]. Η παρουσία φλεβικής θρόμβωσης υποδηλώνει παρατεταμένη χρήση αντιπηκτικών, η οποία με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας του γαστρεντερικού συστήματος. Επομένως, είναι απαραίτητο να ελέγξετε το επίπεδο INR στην περιοχή από 2,0 έως 2,5, αν και σε ασθενείς με μηχανικές καρδιακές βαλβίδες αυτό το επίπεδο μπορεί να είναι ανεπαρκές και μπορεί να συνιστάται η αύξηση του [26]. Από την άποψη αυτή, οι ασθενείς με αγγειακή θρόμβωση, αρρυθμίες και ασθένειες της συσκευής βαλβίδας θα πρέπει να λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία PPI..

Θεραπεία και πρόληψη διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του γαστρεντερικού σωλήνα λόγω της χρήσης ΜΣΑΦ και ASA

Σύμφωνα με τις συστάσεις ACCF / ACG / AHA, τα PPI είναι τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία και την πρόληψη γαστρεντερικών επιπλοκών λόγω της χρήσης ΜΣΑΦ και ASA. Οι προτεινόμενες προσεγγίσεις για τη μείωση του κινδύνου γαστρεντερικών επιπλοκών παρουσιάζονται στο διάγραμμα.

Η ελκιογενής δράση των ΜΣΑΦ βασίζεται στον μηχανισμό της εξάντλησης της προσταγλανδίνης και η θεραπεία αντικατάστασης με συνθετική μισοπροστόλη προσταγλανδίνης αναμένεται να μειώσει την αρνητική επίδραση των ΜΣΑΦ. Σε μια μελέτη με υγιείς εθελοντές που έλαβαν ASA σε δόση 300 mg ημερησίως, η χρήση μισοπροστόλης σε δόση 100 mg ημερησίως, σύμφωνα με την ινογαστροσκόπηση ελέγχου, μείωσε σημαντικά τη συχνότητα των διαβρώσεων στον ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα [32]. Επιπλέον, σε μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, η μισοπροστόλη απέτρεψε τα υποτροπιάζοντα γαστρικά έλκη σε ασθενείς που έλαβαν χαμηλή δόση ASA ή άλλα ΜΣΑΦ [33]. Ωστόσο, η χρήση μισοπροστόλης σχετίζεται με παρενέργειες όπως εντερική απόφραξη και διάρροια, οι οποίες μπορεί να απαιτούν διακοπή. Αυτό παρατηρήθηκε σε μια μεγάλη μελέτη σε περισσότερους από 8000 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Περίπου το 20% των ασθενών που έλαβαν μισοπροστόλη εγκατέλειψαν τη μελέτη λόγω διάρροιας κατά τον πρώτο μήνα της μελέτης [34]. Αυτός είναι ο λόγος, προς το παρόν, αυτό το φάρμακο δεν έχει ευρεία χρήση για να αποτρέψει την ελκώδη δράση των ΜΣΑΦ..

Μείωση των επιπέδων υδροχλωρικού οξέος με συμβατικές δόσεις ανταγωνιστών Η2-Οι υποδοχείς δεν οδηγούν στην πρόληψη των περισσότερων ελκών που σχετίζονται με τη λήψη ΜΣΑΦ. Μέχρι τώρα, δεν έχουν διεξαχθεί μεγάλες μελέτες για τη μελέτη της συνδυασμένης χρήσης του ASA με φάρμακα αυτής της ομάδας. Από αυτή την άποψη, η χρήση ναρκωτικών από την ομάδα PPI είναι μια λογική εναλλακτική λύση. Οι PPI παρέχουν ένα πλεονέκτημα έναντι της ρανιτιδίνης και της μισοπροστόλης στην πρόληψη των ελκών και της δυσπεψίας που προκαλούνται από ΜΣΑΦ. PPI - φάρμακα που προορίζονται για τη θεραπεία ασθενειών που εξαρτώνται από οξύ του γαστρεντερικού σωλήνα μειώνοντας την παραγωγή υδροχλωρικού οξέος μπλοκάροντας την αντλία πρωτονίων - H + / K + -ATPase στα βρεγματικά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου. Σε μελέτες με ενδοσκοπικό έλεγχο, υγιείς εθελοντές έλαβαν λανσοπραζόλη και ομεπραζόλη, οι οποίες μείωσαν τον κίνδυνο γαστροδωδεκαδακτικής βλάβης κατά τη λήψη ASA σε δόση 300 mg την ημέρα [35] Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώθηκαν από τα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών στις οποίες η χρήση PPIs συσχετίστηκε με μείωση της γαστρεντερικής αιμορραγίας μεταξύ των ασθενών που έλαβαν χαμηλές δόσεις ASA [36, 37]. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το πιο έντονο θετικό αποτέλεσμα για την πρόληψη γαστρεντερικών επιπλοκών κατά τη λήψη ASA παρατηρήθηκε σε περιπτώσεις όπου η θεραπεία με PPI συνοδεύτηκε από την εξάλειψη του Helicobacter pylori [38]. Η χρήση ASA σε συνδυασμό με PPI είναι η πλέον προτιμώμενη τακτική για τη μείωση του κινδύνου επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας έλκους σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο γαστρεντερικών επιπλοκών από τη χρήση της κλοπιδογρέλης [39].

Εάν ο ασθενής δεν ανήκει στην ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης γαστρεντερικών επιπλοκών, συνιστάται η λήψη κλοπιδογρέλης σε συνδυασμό με ASA για τουλάχιστον ένα μήνα μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς αύξηση του τμήματος ST [1]. Συνιστάται επίσης θεραπεία με κλοπιδογρέλη σε συνδυασμό με ASA για ένα έτος ή περισσότερο για όλους τους ασθενείς μετά από μεταφραστική στεφανιαία αγγειοπλαστική με εμφύτευση στεντ που εκλούει με φάρμακα [40]. Δεδομένα από κλινικές δοκιμές όπως το CURE [41], το MATCH (Διαχείριση της Atherothrombosis με Clopidogrel σε ασθενείς υψηλού κινδύνου) [42], το CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and αποφυγή) [43], αποδεικνύουν την πιθανότητα σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης γαστρεντερικών επιπλοκών σε περίπτωση χρήσης ενός τέτοιου συνδυασμού σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με μόνο μία από αυτές. Επομένως, σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, μπορεί να είναι ασφαλέστερο να χρησιμοποιήσετε μη επικαλυμμένα στεντ, καθώς σε αυτήν την περίπτωση, η χρήση διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας μπορεί να είναι σημαντικά μικρότερη.

PPI και κλοπιδογρέλη

Πρέπει να σημειωθεί ότι επί του παρόντος η πιθανότητα χρήσης PPIs για τη μείωση του κινδύνου γαστρεντερικών επιπλοκών σε ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη αμφισβητείται σε σχέση με τις δημοσιεύσεις που έχουν εμφανιστεί σε αύξηση των ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων. Έτσι, στην 32η Ετήσια Επιστημονική Συνάντηση της Εταιρείας Καρδιοαγγειακής Αγγειογραφίας και Παρεμβάσεων (SCAI), αναφέρθηκε ότι η ταυτόχρονη χρήση κλοπιδογρέλης και κοινών PPI αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων, τα οποία έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ), εγκεφαλικό επεισόδιο, ασταθής στηθάγχη, ανάγκη επανάληψης στεφανιαίας επέμβασης, στεφανιαίου θανάτου. Η μελέτη χρησιμοποίησε δεδομένα για ασθενείς που λάμβαναν κλοπιδογρέλη από τη βάση δεδομένων Medco 60 εκατομμυρίων Αμερικανών. Ο στόχος ήταν να προσδιοριστεί ο κίνδυνος νοσηλείας με επιπλοκές σε ασθενείς με στεντ κατά τη συνταγογράφηση PPI και κλοπιδογρέλης. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαφανή στεφανιαία αγγειοπλαστική με stenting επιλέχθηκαν από 41.063 ασθενείς στη βάση δεδομένων Medco, εκ των οποίων 9862 ασθενείς έλαβαν ταυτόχρονα PPIs και 6828 ασθενείς δεν έλαβαν PPIs. Η ταυτόχρονη χορήγηση κλοπιδογρέλης σε δόση 75 mg / ημέρα και ΡΡΙ ήταν τουλάχιστον 293 ημέρες. Κανένας από τους ασθενείς δεν είχε ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας. Σε ασθενείς που έλαβαν PPIs μαζί με clopidogrel, ο κίνδυνος σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων ήταν 25%, ενώ σε ασθενείς που δεν έλαβαν PPIs, ο κίνδυνος ήταν χαμηλότερος στο 17,9%. Σε αυτό το πλαίσιο, η SCAI εξέδωσε επίσημη δήλωση στην οποία αναφέρεται η ανάγκη για περαιτέρω μελέτη αυτού του θέματος. Ένα παρόμοιο μήνυμα δημοσιεύθηκε από το FDA που υποδεικνύει μια πιθανή μείωση της επίδρασης της κλοπιδογρέλης κατά τη λήψη PPIs (ομεπραζόλη) και ένα μήνυμα σχετικά με την ανεπιθύμητη χρήση ενός τέτοιου συνδυασμού φαρμάκων. Η αρνητική επίδραση του συνδυασμού κλοπιδογρέλης και ΡΡΙ σχετίζεται με το γεγονός ότι ορισμένοι ΡΡΙ μπορούν να αναστέλλουν το κυτόχρωμα P450 2C19, μεταβάλλοντας τη φαρμακοκινητική της κλοπιδογρέλης [44]. Ένα παράδειγμα είναι η ομεπραζόλη, η οποία μεταβολίζεται κυρίως από ισοένζυμα CYP2C19 και CYP3A4. Η μητρική ένωση έχει σχεδόν 10 φορές μεγαλύτερη συγγένεια για το CYP2C19 από ότι για το CYP3A4 [45]. Λαμβάνοντας υπόψη μια τόσο γρήγορη και εκτεταμένη βιομετατροπή που προκαλείται από τα ισοένζυμα 2C19 και 3Α4 του συστήματος CYP, φαίνεται πολύ πιθανό ότι η ομεπραζόλη αλληλεπιδρά με άλλα υποστρώματα ή αναστολείς και των δύο συστημάτων. Η ομεπραζόλη και η εσομεπραζόλη (το καθαρό S-εναντιομερές της ομεπραζόλης) υφίστανται τις ίδιες μεταβολικές αλλαγές. Παρά τις κάποιες (ποσοτικές, αλλά όχι ποιοτικές) διαφορές στη φύση των μεταβολικών αντιδράσεων και των δύο εναντιομερών της ομεπραζόλης, η πιθανή ικανότητα της εσομεπραζόλης και της ρακεμικής ομεπραζόλης να συμμετέχουν σε αλληλεπιδράσεις φαρμάκων δεν φαίνεται να διαφέρει σημαντικά. Η λανζοπραζόλη μεταβολίζεται επίσης κυρίως από τα ισοένζυμα CYP2C19 και CYP3A4 [46]. Τα αποτελέσματα των in vitro μελετών δείχνουν παρόμοιο βαθμό ανταγωνιστικής αναστολής του CYP2C19 με τη χρήση λανσοπραζόλης ή ομεπραζόλης, αν και τα κλινικά δεδομένα σχετικά με την πιθανότητα αλληλεπίδρασής της με άλλα φάρμακα που μεταβολίζονται από το CYP2C19 είναι αμφιλεγόμενα. Ένα άλλο PPI, η παντοπραζόλη, μεταβολίζεται επίσης με τη συμμετοχή των CYP2C19 και CYP3A4, αλλά σε σύγκριση με άλλα PPIs έχει χαμηλότερη συγγένεια για αυτά τα ένζυμα [46]. Σε αντίθεση με τα περισσότερα προϊόντα που σχηματίζονται στη φάση Ι βιομετατροπή άλλων PPI, ο αρχικός μεταβολίτης της παντοπραζόλης, η 4-υδροξυπαντοπραζόλη, που σχηματίστηκε ως αποτέλεσμα της έκθεσης στο σύστημα CYP, στη συνέχεια υποβάλλεται σε δευτερογενή (φάση II) βιομετατροπή μέσω σύζευξης με θειικό άλας στο κυτοσόλιο. Αυτή η αντίδραση σύζευξης, η οποία είναι μια σχετικά ακόρεστη οδός μεταβολισμού του φαρμάκου, αποδίδεται συχνά στην χαμηλότερη ικανότητα της παντοπραζόλης να εισέρχεται σε αλληλεπιδράσεις φαρμάκων σε σύγκριση με άλλες PPIs [46]. Έτσι, εάν η παντοπραζόλη δεν αναστέλλει το κυτόχρωμα P450 2C19, δεν θα πρέπει να επηρεάζει τη μεταβολική ενεργοποίηση της κλοπιδογρέλης, ενώ άλλοι PPI ή οι πρωτογενείς μεταβολίτες τους αναστέλλουν το κυτόχρωμα P450 2C19 και μπορούν δυνητικά να μειώσουν τα ευεργετικά αποτελέσματα της κλοπιδογρέλης [46, 47]. Αυτό υποστηρίζεται από τα πρώτα δεδομένα από μια μελέτη πληθυσμού που πραγματοποιήθηκε σε Οντάριους άνω των 66 ετών που υποβλήθηκαν σε νοσοκομειακή θεραπεία για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΑΜΙ) από το 2002 έως το 2007. [48]. Ως αποτέλεσμα της μελέτης, μελετήθηκαν οι ακόλουθες βάσεις δεδομένων: "Το Δημόσιο Πρόγραμμα Φαρμάκων του Οντάριο" - περιέχει πλήρη δεδομένα σχετικά με τη θεραπεία των ασθενών. "Καναδικό Ινστιτούτο για την Υγεία Πληροφοριών περί Απαλλαγής Βάσης Δεδομένων" - αντικατοπτρίζει λεπτομερείς ιατρικές και διαγνωστικές πληροφορίες σχετικά με το νοσοκομείο. Πρόγραμμα Ασφάλισης Υγείας του Οντάριο - Παρέχει πληροφορίες σχετικά με τις υπηρεσίες γιατρών σε εσωτερικούς και εξωτερικούς ασθενείς. Τα βασικά δημογραφικά δεδομένα, συμπεριλαμβανομένης της ημερομηνίας θανάτου, προέρχονται από τη βάση δεδομένων των καταχωρημένων ατόμων, η οποία περιέχει πληροφορίες για κάθε Οντάριο που έχει δει ποτέ γιατρό. Οι δυνατότητες αυτών των βάσεων δεδομένων κατέστησαν δυνατή τη μελέτη της ασφάλειας ενός φαρμάκου, συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών των αλληλεπιδράσεων με τα φάρμακα και των κλινικών συνεπειών αυτών των αλληλεπιδράσεων [48]. Η παρατήρηση πραγματοποιήθηκε για ασθενείς που έλαβαν κλοπιδογρέλη εντός 90 ημερών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ή πριν από την επαν-νοσηλεία για ΑΜΙ. Δημιουργήθηκε μια ομάδα ασθενών που έλαβαν κλοπιδογρέλη για μεγάλο χρονικό διάστημα (περισσότερο από ένα έτος). Τα δεδομένα από 13.636 ασθενείς αναλύθηκαν σε μια περίοδο μελέτης 69 μηνών. Από αυτούς, 2682 ασθενείς έλαβαν PPI εντός 30 ημερών από την έξοδο και 4224 εντός 90 ημερών. Η χορήγηση παντοπραζόλης δεν συσχετίστηκε με υποτροπή ΜΙ σε ασθενείς που έλαβαν κλοπιδογρέλη. Αντίθετα, η συνταγογράφηση άλλων PPI συσχετίστηκε με αύξηση κατά 40% του κινδύνου υποτροπής του MI εντός 90 ημερών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών που δεν είχαν λάβει αυτά τα PPI (OR = 1,40, 95% CI = 1,10-1,77 ). Έτσι, μεταξύ των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με κλοπιδογρέλη μετά από ΑΜΙ, η ταυτόχρονη χρήση ΡΡΙ που αναστέλλει το κυτόχρωμα P450 2C19 (ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη ή ραμπεπραζόλη) αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής του ΜΙ και μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της αναστολής της μεταβολικής βιοενεργοποίησης της κλοπιδογρέλης. Αυτό το αποτέλεσμα δεν παρατηρήθηκε με ταυτόχρονη θεραπεία με παντοπραζόλη. Αυτή η μελέτη αντικειμενοποίησε την αξιολόγηση των αλληλεπιδράσεων φαρμάκων σε έναν πληθυσμό υψηλού κινδύνου για επαναλαμβανόμενα στεφανιαία επεισόδια. Σύμφωνα με τους συγγραφείς αυτού του έργου, μελλοντικές μελέτες αλληλεπιδράσεων φαρμάκων με κλοπιδογρέλη θα δείξουν ότι η ταυτόχρονη θεραπεία με κλοπιδογρέλη, θεραπεία PPI εκτός από την παντοπραζόλη θα πρέπει να ελαχιστοποιηθεί..

Πρέπει να σημειωθεί ότι από ένα ευρύ φάσμα φαρμάκων της ομάδας PPI, τα χαρακτηριστικά αλληλεπίδρασης μόνο δύο από αυτά, η ομεπραζόλη και η παντοπραζόλη, έχουν μελετηθεί με περισσότερες λεπτομέρειες, ενώ τα χαρακτηριστικά της εσομεπραζόλης, της λανσοπραζόλης και της ραβεπραζόλης είναι λιγότερο καλά καθιερωμένα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην επιλογή των PPI κατά τη συνταγογράφηση τους σε ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη, καθώς η ομεπραζόλη και η εσομεπραζόλη μειώνουν την κάθαρσή της και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιθύμητη αύξηση του αντιπηκτικού αποτελέσματος. Άλλα φάρμακα από την ομάδα PPI - παντοπραζόλη, λανσοπραζόλη και ραμπεπραζόλη - δεν έχουν καμία επίδραση στην κάθαρση της βαρφαρίνης και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με αυτήν. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα χαρακτηριστικά της αλληλεπίδρασης της λανσοπραζόλης και της ραβεπραζόλης έχουν μελετηθεί σε μικρότερο βαθμό από την παντοπραζόλη, επομένως, στην περίπτωση αυτή, η παντοπραζόλη έχει ένα σαφές πλεονέκτημα κατά τη συνταγογράφηση PPI σε αυτούς τους ασθενείς..

Το ζήτημα της αλληλεπίδρασης φαρμάκων είναι ιδιαίτερα οξύ σε ασθενείς με γαστρεντερική αιμορραγία ενώ λαμβάνουν αντιθρομβωτικά φάρμακα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η απόσυρση αυτών των φαρμάκων σχετίζεται με τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών, για παράδειγμα, σε ασθενείς που έχουν υποστεί πρόσφατα εμφύτευση στεφανιαίου στεντ που εκλούει με φάρμακα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διαστρωμάτωση των εξατομικευμένων κινδύνων πρέπει να πραγματοποιείται χωρίς αποτυχία. Με βάση τη συναίνεση της γνώμης των εμπειρογνωμόνων της οργανωτικής επιτροπής ACCF / ACG / AHA για άτομα με χρόνια αιμορραγία και υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών, ιδίως με προσφάτως εισαχθείσα ενδοπρόθεση, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί, όπως απαιτείται από τον υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών διαταραχών, με την απουσία σαφώς εκφρασμένων αντενδείξεων [1]. Σε οξείες καταστάσεις, συνοδευόμενη από σοβαρή αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα, φαίνεται λογικό, μετά από συζήτηση με ειδικούς, να διακόπτεται η θεραπεία των αιμοπεταλίων για μικρό χρονικό διάστημα έως ότου σταματήσει η αιμορραγία. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις σχετικά με την ανάγκη διακοπής των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και τον χρόνο επανέναρξης αυτής της θεραπείας, αλλά συχνότερα η θεραπεία επαναλαμβάνεται εντός 3-7 ημερών μετά την απουσία κλινικής επανέλαβεσης [1]. Η πιθανή ανάπτυξη συμβάντων σε αυτούς τους ασθενείς είναι η ενδοσκοπική θεραπεία στο πλαίσιο της ενδοφλέβιας χορήγησης PPI, η οποία πρέπει να συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη τις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και, συνεπώς, σε αυτήν την κλινική κατάσταση, η παντοπραζόλη φαίνεται να είναι το φάρμακο επιλογής.

Οι περισσότερες αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και παρενέργειες που σχετίζονται με PPI είναι προβλέψιμες και μπορούν να αποφευχθούν με περιοδική επανεκτίμηση του σχήματος ή / και επιλογής φαρμάκων με χαμηλότερο δυναμικό για αλληλεπιδράσεις. Η κλινική σημασία των αλληλεπιδράσεων με φάρμακα μπορεί να έχει ιδιαίτερη σημασία για τους ηλικιωμένους, οι οποίοι έχουν υψηλό κίνδυνο αλληλεπιδράσεων λόγω της ταυτόχρονης χορήγησης πολλών φαρμάκων, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα με στενό θεραπευτικό εύρος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να δοθεί προτίμηση σε ένα φάρμακο με χαμηλό κίνδυνο αλληλεπίδρασης και μια καλά χαρακτηρισμένη ικανότητα εισόδου σε τέτοιες αλληλεπιδράσεις..

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες. Αντιπηκτικά. Ινωδολυτικά.

Αντιφρινολυτικά. Αιμοστατική.

Η πήξη του αίματος (αιμοπηξία) συμβαίνει όταν το αγγειακό τοίχωμα καταστρέφεται με το σχηματισμό θρόμβου αίματος που σταματά την αιμορραγία. Η αιμοπηξία παρέχεται από ένα πολύ περίπλοκο πηκτικό σύστημα, στο οποίο εμπλέκονται δεκάδες παράγοντες. Η πιθανή ισχύς του συστήματος πήξης είναι τέτοια ώστε εάν δεν υπήρχαν περιοριστικοί μηχανισμοί (αντιπηκτικό σύστημα), τότε, που ενεργοποιήθηκε για τον μικρότερο λόγο, αυτός ο μηχανισμός θα οδηγούσε σε ενδοαγγειακή πήξη όλου του αίματος. Ως εκ τούτου, η ζωτική διαδικασία σχηματισμού θρόμβου και διακοπής της αιμορραγίας διατηρείται από ένα σύνθετο αντιπηκτικό σύστημα. Η πήξη του αίματος είναι μια πολύπλοκη βιοχημική και φυσικοχημική διαδικασία, ως αποτέλεσμα της οποίας η διαλυτή πρωτεΐνη αίματος - ινωδογόνο μετατρέπεται σε αδιάλυτη κατάσταση - ινώδες.

Οι ουσίες που εμπλέκονται σε αυτήν τη διαδικασία ονομάζονται παράγοντες του συστήματος πήξης του αίματος, οι οποίοι χωρίζονται σε δύο ομάδες:

1) παροχή και επιτάχυνση της διαδικασίας αιμοπηξίας (επιταχυντές).

2) επιβράδυνση ή διακοπή του (αναστολείς).

Στο πλάσμα του αίματος βρέθηκαν 13 παράγοντες του συστήματος αιμο-πήξης. Οι περισσότεροι από τους παράγοντες σχηματίζονται στο ήπαρ και απαιτείται βιταμίνη Κ για τη σύνθεσή τους. Με έλλειψη ή μείωση της δραστηριότητας των παραγόντων πήξης του αίματος, μπορεί να παρατηρηθεί παθολογική αιμορραγία. Συγκεκριμένα, με ανεπάρκεια παραγόντων πλάσματος που ονομάζονται αντιιμοφιλικές σφαιρίνες, εμφανίζονται διάφορες μορφές αιμοφιλίας..

Φάρμακα που μειώνουν την πήξη του αίματος.

Σε αυτά περιλαμβάνονται φάρμακα που παρεμβαίνουν στην αιμοπηξία σε διαφορετικά στάδια της διαδικασίας και λύουν πρόσφατα σχηματισμένους θρόμβους αίματος. Η ανάγκη για τέτοια κεφάλαια προκύπτει συχνότερα σε ασθενείς με καρδιαγγειακή παθολογία (αθηροσκλήρωση, διαταραχές εγκεφαλικής και περιφερικής κυκλοφορίας, παροχή αίματος στα κάτω άκρα κ.λπ.), με εγκαύματα και κρυοπαγήματα, κατά τη διάρκεια και μετά την πλαστική χειρουργική επέμβαση, στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς με κίνδυνος θρόμβωσης, με φλεγμονή των τοιχωμάτων των φλεβών, θρομβοεμβολισμού και άλλων παθολογικών καταστάσεων.

Τα φάρμακα που μειώνουν την πήξη του αίματος περιλαμβάνουν:

1. Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες (δρουν στο αρχικό στάδιο του σχηματισμού θρόμβων), χρησιμοποιούνται κυρίως για προφυλακτικούς σκοπούς.

2. Αντιπηκτικά άμεσης και έμμεσης δράσης, αποτρέποντας το σχηματισμό ινώδους - η νηματώδης βάση ενός θρόμβου.

3. Fibrinolytic παράγοντες (ινωδολυτικά) - άμεση και έμμεση δράση - ενεργοποίηση της διαδικασίας λύσης θρόμβου.

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες.

- Ασπιρίνη (Ακετυλοσαλικυλικό οξύ, Ασπιρίνη Cardio, Thrombo - ACC, Cardi ASK, Cardiomagnyl);

- Clopidogrel (Plavix, Zylt, Listab);

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) - αναστέλλει ανεπανόρθωτα την κυκλοοξυγενάση (COX) σε αιμοπετάλια και αγγειακό ενδοθήλιο και έτσι διακόπτει τον σχηματισμό θρομβοξάνης Α2 και προστακυκλίνης. Έχει σταθερή επίδραση στη συσσώρευση αιμοπεταλίων - 3-4 ημέρες μετά τη χορήγηση. Η βέλτιστη δόση ασπιρίνης ως αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα είναι 0,1 - 0,25 g μία φορά την ημέρα (σε περίπτωση εξασθενημένης εγκεφαλικής κυκλοφορίας) και 0,3 - 0,325 g - σε περίπτωση ασταθούς στηθάγχης και την πρόληψη επαναλαμβανόμενων καρδιακών προσβολών.

Παρενέργεια - έλκος στο γαστρικό βλεννογόνο και (κάπως ασθενέστερα) στο έντερο.

Αντενδείξεις - PUD, εγκυμοσύνη και υπερευαισθησία στο φάρμακο (παρατηρείται στο άσθμα και άλλες αλλεργίες).

Τικλοπιδίνη (Tiklid) - έχει την ικανότητα να αναστέλλει τις φάσεις πρόσφυσης και αναστρέψιμης συσσωμάτωσης. Ο μηχανισμός δράσης δεν είναι πλήρως κατανοητός. Δεν έχει καμία επίδραση στη σύνθεση των προσταγλανδινών (και της θρομβοξάνης Α2) και δεν έχει έλκος.

Αντενδείξεις - έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες, έλκη, αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια, ηπατική ανεπάρκεια, υπερευαισθησία, άλλες καταστάσεις με την απειλή αιμορραγίας. Εκχώρηση 1 καρτέλας. 1 - 2 φορές την ημέρα, σε οξείες καταστάσεις - ο αριθμός των δεξιώσεων αυξάνεται σε 4, αλλά σε σύντομο χρονικό διάστημα - 5-7 ημέρες.

Συνήθως καλά ανεκτή, χρήσιμη για ασθενείς που αντενδείκνυνται ασπιρίνη.

Παρενέργειες - ναυτία, επιγαστρικός πόνος, διάρροια, θρομβοπενία και ακοκκιοκυττάρωση, δερματικό εξάνθημα, αιμορραγικές επιπλοκές.

Διπυριδαμόλη (Curantil) - αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας, στεφανιαίος διαστολέας.

Το Indobufen (Ibustrin) είναι ένα επιλεκτικό φάρμακο που εμποδίζει τη σύνθεση της θρομβοξάνης. Η δράση του αναπτύσσεται 2-4 ώρες μετά τη χορήγηση και διαρκεί 12-24 ώρες.

Ridogrel - αποκλειστής υποδοχέα θρομβοξάνης Α2.

Επιπλέον, χρησιμοποιούνται παράγοντες που βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος (ρευστότητα) - Πεντοξυφυλλίνη (Trental) και υποκατάστατα πλάσματος από την ομάδα δεξτράνης (Reopolyglyukin, Polyglyukin κ.λπ.).

Ενδείξεις για τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων στην πολύπλοκη πρόληψη της έναρξης και της εξέλιξης της θρόμβωσης:

1. Πρόληψη θρόμβωσης σε αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις εγκεφαλικών αγγείων (ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια κ.λπ.),

2. ασταθής στηθάγχη, περίοδος αποκατάστασης μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, πρόληψη επακόλουθης θρόμβωσης της στεφανιαίας αρτηρίας,

3. Πρόληψη ισχαιμικών διαταραχών σε αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις των αγγείων των κάτω άκρων,

4. Κατάσταση μετά από μετάγγιση αίματος, αιμοκάθαρση, κατάσταση μετά από πλαστική χειρουργική αιμοφόρων αγγείων, καρδιακών βαλβίδων, άλλες σύνθετες πλαστικές επεμβάσεις,

5. πρόληψη και θεραπεία φλεβικών θρόμβων, ιδίως σε βαθιές φλέβες. πρόληψη της θρόμβωσης μετά από πλαστική χειρουργική επέμβαση στις φλέβες.

Αντιπηκτικά.

Φάρμακα που μπορούν να αναστέλλουν άμεσα τις ενζυματικές αντιδράσεις στον καταρράκτη αιμορραγίας ή να ενεργούν έμμεσα αναστέλλοντας τη σύνθεση παραγόντων δέσμευσης του αίματος.

Ο καταρράκτης αιμοπηξίας του αίματος είναι μια ταξινομημένη αλυσίδα ενζυματικών αντιδράσεων, στην οποία πολλοί παράγοντες πήξης εμπλέκονται με την υποχρεωτική εμπλοκή ιόντων ασβεστίου σε διάφορα στάδια.

Η ουσία κάθε σταδίου αιμοπηξίας είναι η μετάφραση ανενεργών παραγόντων σε ενεργό.

Στάδιο 1 - ο παράγοντας ενεργοποίησης είναι οι θρομβοπλαστίνες, που απελευθερώνονται σε περίπτωση βλάβης των ιστών, ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται ενεργή θρομβίνη.

Στάδιο 2 - η θρομβίνη δρα στο ινωδογόνο, το οποίο μετατρέπεται σε αδιάλυτους κλώνους ινώδους.

Στάδιο 3 - τα νήματα ινώδους πέφτουν στο σημείο της βλάβης στο αγγείο και τα κύτταρα του αίματος "μπλέκονται" σε αυτά και σχηματίζεται ένας θρόμβος.

Ανάλογα με τον μηχανισμό και τις συνθήκες δράσης, υπάρχουν:

- Ηπαρίνη (Lyoton, Trombless);

χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες - Φραξιπαρίνη (Nadroparin), Enoxaparin (Clexane, Levonex), Sulodexide (Wessel Duet F);

συνδυασμένα φάρμακα με ηπαρίνη:

Δολοβένιο (ηπαρίνη + διμεθυλοσουλφοξείδιο + δεξπανθενόλη).
- Χιρουδίν;

Η επίδρασή τους εμφανίζεται πολύ γρήγορα ως αποτέλεσμα της απενεργοποίησης του ενός ή του άλλου παράγοντα, είναι ενεργά τόσο στο σώμα όσο και στον δοκιμαστικό σωλήνα..

1) παράγωγα κουμαρίνης:

2) παράγωγα ινδοδιόνης:

Δρουν μόνο στο σώμα, αργά αλλά για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα αναστέλλοντας τη σύνθεση παραγόντων πήξης στο ήπαρ, δεν επηρεάζουν την πήξη του αίματος σε έναν δοκιμαστικό σωλήνα.

Άμεσα αντιπηκτικά.

Η ηπαρίνη είναι ένα φυσιολογικό αντιπηκτικό, το οποίο υπάρχει συνεχώς στα αγγεία και κρατά το σύστημα πήξης υπό έλεγχο, αποτρέποντας την ένταξή του για ασήμαντους λόγους, διατηρεί τη διαδικασία αιμοπηξίας εντός λογικών ορίων χρόνου και κλίμακας. Παράγεται από ιστιοκύτταρα χαλαρού συνδετικού ιστού και βασεόφιλα λευκοκύτταρα και μπορεί να εναποτεθεί σε διάφορα όργανα.

Προς το παρόν, προτιμάται τα κλάσματά του με χαμηλό μοριακό βάρος (Fraxiparin (Nadroparin), Enoxaparin (Clexane, Levonex). Λαμβάνονται με αποπολυμερισμό ηπαρίνης. Έχουν ένα πιο έντονο και σταθερό αντιπηκτικό αποτέλεσμα και δίνουν λιγότερες επιπλοκές, κυρίως αλλεργικής φύσης. Εφαρμόστε υποδορίως (βέλτιστα - υποδόριος ιστός του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος).

Ο μηχανισμός δράσης της ηπαρίνης είναι πολύπλοκος - η ουσία είναι ότι ένα τμήμα του μορίου της συνδέεται με μια πρωτεΐνη αίματος - αντιθρομβίνη III, η οποία περνά από μια ανενεργή μορφή σε μια ενεργή και, ως μέρος ενός συμπλόκου με ηπαρίνη, εμποδίζει την πρωτεολυτική ικανότητα των παραγόντων πήξης σε διαφορετικά στάδια του καταρράκτη πήξης.

Πιο αξιόπιστα αναστέλλει την πήξη του αίματος στις φλέβες. Αποτρέπει τόσο τον τοπικό σχηματισμό θρόμβων αίματος όσο και την ενδοαγγειακή πήξη. Το αποτέλεσμα αναπτύσσεται σχεδόν αμέσως και διαρκεί 8 - 12 ώρες.

Η φραξιπαρίνη και η ενοξαπαρίνη χορηγούνται υποδορίως, το αποτέλεσμα - έως και 18 ώρες.

Ηπαρίνη - το νάτριο χρησιμοποιείται σε οξείες περιπτώσεις ενδοφλεβίως (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) και σε κρίσιμες περιπτώσεις - πνευμονική εμβολή, στη συνέχεια μεταβαίνουν σε ενδομυϊκή ή υποδόρια χορήγηση κάθε 4 ώρες. ξαφνική απόσυρση ναρκωτικών).

Ενδείξεις για τη χρήση ηπαρίνης:

1. στεφανιαία θρόμβωση περιπλεγμένη από έμφραγμα του μυοκαρδίου.

2. θρομβοφλεβίτιδα, πρόληψη θρομβοεμβολισμού.

3. κύριες ορθοπεδικές επεμβάσεις, επεμβάσεις στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία. Για σκοπούς πρόληψης - 1 - 2 ώρες πριν από τη λειτουργία, τότε - κάθε 8-12 ώρες και κάπου τουλάχιστον 7 ημέρες μετά.

4. χειρισμοί αιμοκάθαρσης και εξωσωματικής κυκλοφορίας.

5. θρομβοφλεβίτιδα των επιφανειακών φλεβών των ποδιών - ηπαρίνη με τη μορφή αλοιφής 2 φορές την ημέρα (καλά διάτρητη επίστρωση + χαλαρή επίδεση).

Επιπλοκές κατά τη χρήση ηπαρίνης:

- αιμορραγία που προκαλείται από ανεπαρκώς τεκμηριωμένη δοσολογία, κακή αιμόσταση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης κ.λπ. Αντίδοτο - πρωταμίνη - θειικό άλας. Η δράση συνεχίζεται αμέσως και διαρκεί έως και 2 ώρες.

- θρομβοκυτταροπενία (στο 25% των ασθενών) και η σοβαρή μορφή της (σε 5%).

- στην ηπαρίνη, λιγότερο συχνά στα κλάσματα χαμηλού μοριακού βάρους της - υπερευαισθησία.

Αντενδείξεις: αιμορραγία, αιμορραγική διάθεση, αιμοφιλία, θρομβοπενία, σοβαρή υπέρταση, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, φυματίωση, πεπτικό έλκος, έγκυες γυναίκες (μόνο για λόγους υγείας).

Το Hirudin είναι ένα πρωτεολυτικό ένζυμο των σιελογόνων αδένων των φαρμακευτικών βδέλλων. Αναστέλλει μόνο ενεργή θρομβίνη, συμπεριλαμβανομένων θρόμβων αίματος. Λήφθηκε από γενετική μηχανική. Hirudotherapy χρησιμοποιείται ακόμη στην ιατρική.

Κιτρικό νάτριο - χρησιμοποιείται σχεδόν αποκλειστικά για τη διατήρηση του αίματος.

Γενικές προϋποθέσεις για την επιλογή ενός συστήματος αποστράγγισης: Το σύστημα αποστράγγισης επιλέγεται ανάλογα με τη φύση του προστατευόμενου.

Ξύλινο στήριγμα μονής στήλης και μέθοδοι ενίσχυσης γωνιακών στηριγμάτων: Βάσεις εναέριας γραμμής - κατασκευές σχεδιασμένες να υποστηρίζουν σύρματα στο απαιτούμενο ύψος πάνω από το έδαφος, νερό.

Εγκάρσια προφίλ αναχωμάτων και ακτών: Στις αστικές περιοχές, η τραπεζική προστασία έχει σχεδιαστεί λαμβάνοντας υπόψη τεχνικές και οικονομικές απαιτήσεις, αλλά προσκόλληση στην αισθητική.

Τα θηλώδη μοτίβα των δακτύλων αποτελούν δείκτη αθλητικής ικανότητας: δερματογλυφικά σημάδια σχηματίζονται στους 3-5 μήνες της εγκυμοσύνης, δεν αλλάζουν κατά τη διάρκεια της ζωής.

Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες

Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες

Τα αντιπηκτικά και οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες είναι μια ομάδα ουσιών που είτε επιβραδύνουν τη διαδικασία πήξης του αίματος είτε εμποδίζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, εμποδίζοντας έτσι τα αιμοφόρα αγγεία να σχηματίσουν θρόμβους αίματος. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρέως για δευτερογενή (λιγότερο συχνά πρωτογενή) πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών..

Fenindion

Φαρμακολογική δράση: έμμεσο αντιπηκτικό; αναστέλλει τη σύνθεση προθρομβίνης στο ήπαρ, αυξάνει τη διαπερατότητα των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων. Το αποτέλεσμα παρατηρείται μετά από 8-10 ώρες από τη στιγμή της χορήγησης και φτάνει στο μέγιστο μετά από 24 ώρες.

Ενδείξεις: πρόληψη θρομβοεμβολισμού, θρομβοφλεβίτιδας, θρόμβωσης βαθιάς φλέβας των ποδιών, στεφανιαίων αγγείων.

Αντενδείξεις: υπερευαισθησία στο φάρμακο, μειωμένη πήξη του αίματος, εγκυμοσύνη και γαλουχία.

Παρενέργειες: πιθανή κεφαλαλγία, πεπτικές διαταραχές, νεφρική λειτουργία, αιμοποίηση του ήπατος και του εγκεφάλου, καθώς και αλλεργικές αντιδράσεις με τη μορφή δερματικού εξανθήματος.

Τρόπος εφαρμογής: την 1η ημέρα θεραπείας, η δόση είναι 120-180 mg για 3-4 δόσεις, τη 2η ημέρα - 90-150 mg, στη συνέχεια ο ασθενής μεταφέρεται σε δόση συντήρησης 30-60 mg ανά ημέρα. Η ακύρωση του φαρμάκου πραγματοποιείται σταδιακά.

Μορφή απελευθέρωσης: δισκία των 30 mg, 20 ή 50 τεμάχια ανά συσκευασία.

Ειδικές οδηγίες: η λήψη του φαρμάκου πρέπει να διακοπεί 2 ημέρες πριν από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως και να μην χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια αυτού. χρήση με προσοχή σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια.

Φραξιπαρίνη

Δραστικό συστατικό: ασβέστιο ναπροπαρίνη.

Φαρμακολογική δράση: το φάρμακο έχει αντιπηκτικά και αντιθρομβωτικά αποτελέσματα.

Ενδείξεις: πρόληψη της πήξης του αίματος κατά την αιμοκάθαρση, σχηματισμός θρόμβου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Χρησιμοποιείται επίσης για τη θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης και του θρομβοεμβολισμού.

Αντενδείξεις: υπερευαισθησία στο φάρμακο, υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας, βλάβη στα εσωτερικά όργανα με τάση αιμορραγίας.

Παρενέργειες: συχνότερα σχηματίζεται υποδόριο αιμάτωμα στο σημείο της ένεσης, μεγάλες δόσεις του φαρμάκου μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία.

Τρόπος εφαρμογής: εγχύεται υποδορίως στην κοιλιά στο επίπεδο της μέσης. Οι δόσεις καθορίζονται ξεχωριστά.

Μορφή απελευθέρωσης: ενέσιμο διάλυμα σε σύριγγες μιας χρήσης 0,3, 0,4, 0,6 και 1 ml, 2 ή 5 σύριγγες σε κυψέλη.

Ειδικές οδηγίες: είναι ανεπιθύμητη η χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκά.

Διπυριδαμόλη

Φαρμακολογική δράση: ικανή να επεκτείνει τα στεφανιαία αγγεία, αυξάνει τον ρυθμό ροής του αίματος, έχει προστατευτική επίδραση στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, μειώνει την ικανότητα των αιμοπεταλίων να κολλάνε μεταξύ τους.

Ενδείξεις: το φάρμακο συνταγογραφείται για την πρόληψη των αρτηριακών και φλεβικών θρόμβων αίματος, του εμφράγματος του μυοκαρδίου, του εγκεφαλοαγγειακού ατυχήματος λόγω ισχαιμίας, διαταραχών μικροκυκλοφορίας, καθώς και για τη θεραπεία και την πρόληψη του συνδρόμου διάδοσης της ενδοαγγειακής πήξης στα παιδιά..

Αντενδείξεις: υπερευαισθησία στο φάρμακο, οξεία φάση εμφράγματος του μυοκαρδίου, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια στο στάδιο της αντιστάθμισης, σοβαρή αρτηριακή υπόταση και υπέρταση, ηπατική ανεπάρκεια.

Παρενέργειες: πιθανή αύξηση ή μείωση καρδιακού ρυθμού, σε υψηλές δόσεις - σύνδρομο στεφανιαίας κλοπής, πτώση της αρτηριακής πίεσης, δυσλειτουργία του στομάχου και των εντέρων, αίσθημα αδυναμίας, κεφαλαλγία, ζάλη, αρθρίτιδα, μυαλγία.

Τρόπος εφαρμογής: για την πρόληψη της θρόμβωσης - 75 mg από το στόμα 3-6 φορές την ημέρα με άδειο στομάχι ή 1 ώρα πριν από τα γεύματα. Η ημερήσια δόση είναι 300-450 mg, εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να αυξηθεί στα 600 mg. Για την πρόληψη του θρομβοεμβολικού συνδρόμου την πρώτη ημέρα - 50 mg μαζί με ακετυλοσαλικυλικό οξύ, στη συνέχεια 100 mg. συχνότητα εισαγωγής - 4 φορές την ημέρα (ακυρώνεται 7 ημέρες μετά την επέμβαση, υπό την προϋπόθεση ότι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ συνεχίζει να λαμβάνεται σε δόση 325 mg / ημέρα) ή 100 mg 4 φορές την ημέρα για 2 ημέρες πριν από την επέμβαση και 100 mg 1 ώρα μετά την επέμβαση ( εάν είναι απαραίτητο, σε συνδυασμό με βαρφαρίνη). Σε περίπτωση στεφανιαίας ανεπάρκειας - μέσα, 25-50 mg 3 φορές την ημέρα. σε σοβαρές περιπτώσεις, στην αρχή της θεραπείας - 75 mg 3 φορές την ημέρα, στη συνέχεια η δόση μειώνεται. η ημερήσια δόση είναι 150-200 mg.

Μορφή απελευθέρωσης: επικαλυμμένα δισκία, 25, 50 ή 75 mg, 10, 20, 30, 40, 50, 100 ή 120 τεμάχια ανά συσκευασία. Ενέσιμο διάλυμα 0,5% σε αμπούλες των 2 ml, 5 ή 10 τεμαχίων ανά συσκευασία.

Ειδικές οδηγίες: για να μειωθεί η σοβαρότητα πιθανών γαστρεντερικών διαταραχών, το φάρμακο ξεπλένεται με γάλα.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αποφύγετε να πίνετε τσάι ή καφέ, καθώς εξασθενίζουν την επίδραση του φαρμάκου.

Plavix

Φαρμακολογική δράση: αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, σταματά την πρόσφυση των αιμοπεταλίων και τον σχηματισμό θρόμβων.

Ενδείξεις: πρόληψη καρδιακών προσβολών, εγκεφαλικών επεισοδίων και θρόμβωσης περιφερικών αρτηριών στο πλαίσιο της αθηροσκλήρωσης.

Αντενδείξεις: υπερευαισθησία στο φάρμακο, οξεία αιμορραγία, σοβαρή ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, φυματίωση, πνευμονικοί όγκοι, εγκυμοσύνη και γαλουχία, επερχόμενες χειρουργικές επεμβάσεις.

Παρενέργειες: αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, πόνος στην κοιλιά, πεπτικές διαταραχές, δερματικό εξάνθημα.

Τρόπος εφαρμογής: το φάρμακο λαμβάνεται από το στόμα, η δοσολογία είναι 75 mg μία φορά την ημέρα.

Μορφή απελευθέρωσης: δισκία 75 mg σε συσκευασίες περιγράμματος κυψέλης, 14 τεμάχια το καθένα.

Ειδικές οδηγίες: το φάρμακο ενισχύει την επίδραση της ηπαρίνης και των έμμεσων πηκτικών. Μην το χρησιμοποιείτε χωρίς ιατρική συνταγή!

Κλεξάνη

Δραστικό συστατικό: νατριούχος ενοξαπαρίνη.

Φαρμακολογική δράση: αντιπηκτικό άμεσης δράσης.

Είναι ένα αντιθρομβωτικό φάρμακο που δεν έχει αρνητική επίδραση στη διαδικασία συσσώρευσης αιμοπεταλίων.

Ενδείξεις: θεραπεία της θρόμβωσης βαθιάς φλέβας, ασταθής στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου στην οξεία φάση, καθώς και για την πρόληψη θρομβοεμβολισμού, φλεβικής θρόμβωσης κ.λπ..

Αντενδείξεις: υπερευαισθησία στο φάρμακο, υψηλή πιθανότητα αυτόματης έκτρωσης, ανεξέλεγκτη αιμορραγία, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, σοβαρή αρτηριακή υπέρταση.

Παρενέργειες: αιμορραγίες μικρού σημείου, ερυθρότητα και πόνος στο σημείο της ένεσης, αυξημένη αιμορραγία, αλλεργικές δερματικές αντιδράσεις είναι λιγότερο συχνές.

Μέθοδος εφαρμογής: υποδορίως στο άνω ή κάτω πλευρικό τμήμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Για την πρόληψη της θρόμβωσης και του θρομβοεμβολισμού, η δόση είναι 20-40 mg μία φορά την ημέρα. Ασθενείς με περίπλοκες θρομβοεμβολικές διαταραχές - 1 mg / kg σωματικού βάρους 2 φορές την ημέρα. Η συνήθης θεραπεία είναι 10 ημέρες.

Η θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου απαιτεί δοσολογία 1 mg / kg σωματικού βάρους κάθε 12 ώρες με ταυτόχρονη χρήση ακετυλοσαλικυλικού οξέος (100-325 mg 1 φορά την ημέρα). Η μέση διάρκεια της θεραπείας είναι 2-8 ημέρες (έως ότου σταθεροποιηθεί η κλινική κατάσταση του ασθενούς).

Μορφή απελευθέρωσης: ενέσιμο διάλυμα που περιέχει 20, 40, 60 ή 80 mg της δραστικής ουσίας σε σύριγγες μιας χρήσης των 0,2, 0,4, 0,6 και 0,8 ml του φαρμάκου.

Ειδικές οδηγίες: μην το χρησιμοποιείτε χωρίς ιατρική συνταγή!

Ηπαρίνη

Φαρμακολογική δράση: ένα αντιπηκτικό άμεσης δράσης, το οποίο είναι ένα φυσικό αντιπηκτικό, σταματά την παραγωγή θρομβίνης στο σώμα και μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, καθώς και βελτιώνει τη ροή του στεφανιαίου αίματος.

Ενδείξεις: θεραπεία και πρόληψη της αγγειακής απόφραξης από θρόμβο αίματος, πρόληψη θρόμβων αίματος και πήξη αίματος κατά την αιμοκάθαρση.

Αντενδείξεις: αυξημένη αιμορραγία, διαπερατότητα των αιμοφόρων αγγείων, επιβράδυνση της πήξης του αίματος, σοβαρή ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία, καθώς και γάγγραινα, χρόνια λευχαιμία και απλαστικές αναιμίες.

Παρενέργειες: είναι δυνατή η ανάπτυξη αιμορραγίας και μεμονωμένων αλλεργικών αντιδράσεων.

Τρόπος εφαρμογής: η δοσολογία του φαρμάκου και ο τρόπος χορήγησής του είναι αυστηρά ατομικές. Στην οξεία φάση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, ξεκινήστε με την εισαγωγή ηπαρίνης σε φλέβα με δόση 15.000-20.000 U και συνεχίστε (μετά το νοσηλείο) για τουλάχιστον 5-6 ημέρες ενδομυϊκή ηπαρίνη, 40.000 U την ημέρα (5.000-10.000 U κάθε 4 ώρες)... Η εισαγωγή του φαρμάκου πρέπει να πραγματοποιείται υπό αυστηρό έλεγχο της πήξης του αίματος. Επιπλέον, ο χρόνος πήξης του αίματος πρέπει να είναι σε επίπεδο που υπερβαίνει το φυσιολογικό κατά 2-2,5 φορές.

Μορφή απελευθέρωσης: φιαλίδια των 5 ml με ενέσιμο διάλυμα. ενέσιμο διάλυμα σε αμπούλες 1 ml (5000, 10.000 και 20.000 μονάδες σε 1 ml).

Ειδικές οδηγίες: η ανεξάρτητη χρήση της ηπαρίνης είναι απαράδεκτη, η εισαγωγή γίνεται σε ιατρικό ίδρυμα.

Αυτό το κείμενο είναι ένα εισαγωγικό τμήμα.

Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες

Τα φάρμακα που επηρεάζουν το σχηματισμό θρόμβων ταξινομούνται ως εξής.

I. Μέσα που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη και τη θεραπεία της θρόμβωσης

1. Παράγοντες που μειώνουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων (αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες)

2. Φάρμακα που μειώνουν την πήξη του αίματος (αντιπηκτικά)

3. Fibrinolytic παράγοντες (θρομβολυτικοί παράγοντες)

ΙΙ. Μέσα που βοηθούν στη διακοπή της αιμορραγίας (αιμοστατικά)

1. Φάρμακα που αυξάνουν την πήξη του αίματος

α) για τοπική χρήση

β) συστηματική δράση

2. Αντιφρινολυτικά φάρμακα

Η συσσώρευση αιμοπεταλίων ρυθμίζεται σε μεγάλο βαθμό από το σύστημα θρομβοξάνης-προστακυκλίνης. Και οι δύο ενώσεις σχηματίζονται από κυκλικά ενδοϋπεροξείδια, τα οποία είναι τα προϊόντα μετατροπής του αραχιδονικού οξέος στο σώμα, και δρουν στους υποδοχείς θρομβοξάνης και προστακυκλίνης, αντίστοιχα..

Η θρομβοξάνη Α2 (TXA2) αυξάνει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και προκαλεί σοβαρή αγγειοσυστολή. Συντίθεται σε αιμοπετάλια. Ο μηχανισμός αυξημένης συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων σχετίζεται προφανώς με τη διέγερση της φωσφολιπάσης C λόγω της ενεργοποιητικής επίδρασης της θρομβοξάνης στους υποδοχείς θρομβοξάνης. Αυτό αυξάνει το σχηματισμό 1,4,5-τριφωσφορικής ινοσιτόλης και διακυλογλυκερόλης και έτσι αυξάνει την περιεκτικότητα σε Ca2 + στα αιμοπετάλια. Η θρομβοξάνη είναι μια πολύ ασταθή ένωση (t1 / 2 = 30 s στους 37 C).

Μαζί με τη θρομβοξάνη, το αγγειακό κολλαγόνο, τη θρομβίνη, την ADP, τη σεροτονίνη, την προσταγλανδίνη Ε2, οι κατεχολαμίνες είναι επίσης μεταξύ των διεγερτικών της συσσώρευσης αιμοπεταλίων..

Ο αντίθετος ρόλος παίζει η προστακυκλίνη. Επηρεάζει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και προκαλεί αγγειοδιαστολή. Είναι ο πιο ισχυρός ενδογενής αναστολέας της συσσώρευσης αιμοπεταλίων. Σε υψηλές συγκεντρώσεις, αναστέλλει την προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο υποενδοθηλιακό στρώμα του αγγειακού τοιχώματος (αποτρέπει την αλληλεπίδρασή τους με το κολλαγόνο). Η προστακυκλίνη συντίθεται κυρίως από το αγγειακό ενδοθήλιο. η μεγαλύτερη ποσότητα του περιέχεται στο εσωτερικό των αγγείων. Η προστακυκλίνη κυκλοφορεί επίσης στο αίμα. Η κύρια δράση του είναι ότι διεγείρει τους υποδοχείς προστακυκλίνης και τη σχετική αδενυλική κυκλάση και αυξάνει την περιεκτικότητα του cAMP στα αιμοπετάλια και το αγγειακό τοίχωμα (το περιεχόμενο του ενδοκυτταρικού Ca2 + μειώνεται).

Εκτός από την προστακυκλίνη, η συσσωμάτωση μειώνεται από προσταγλανδίνες Ε1 και D, νιτρικό οξείδιο (ΝΟ), ηπαρίνη, ΑΜΡ, αδενοσίνη, ανταγωνιστές σεροτονίνης κ.λπ..

Για πρακτικούς σκοπούς, τα μέσα που αποτρέπουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων έχουν μεγάλη σημασία. Ενεργούν στις ακόλουθες κατευθύνσεις:

I. Αναστολή της δραστηριότητας του συστήματος θρομβοξάνης

1. Μειωμένη σύνθεση θρομβοξάνης

και. Αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης (ακετυλοσαλικυλικό οξύ)

σι. Αναστολείς της συνθετάσης της θρομβοξάνης (dazoxiben)

2. Αποκλεισμός υποδοχέων θρομβοξάνης

3. Ουσίες μεικτής δράσης (1b + 2; ridogrel)

ΙΙ. Αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος προστακυκλίνης

1. Φάρμακα που διεγείρουν τους υποδοχείς της προστακυκλίνης (εποπροστενόλη)

III. Φάρμακα που αναστέλλουν τη σύνδεση του ινωδογόνου στους υποδοχείς γλυκοπρωτεϊνών αιμοπεταλίων (GP IIb / IIIa)

1 Έχουν ληφθεί ορισμένοι αποκλειστές υποδοχέων θρομβοξάνης και βρίσκονται υπό διερεύνηση (daltroban).

1. Ανταγωνιστές των υποδοχέων γλυκοπρωτεϊνών (abciximab, tirofiban)

2. Μέσα που μπλοκάρουν τους υποδοχείς πουρίνης των αιμοπεταλίων και αποτρέπουν τη διεγερτική επίδραση της ADP σε αυτούς (οι υποδοχείς γλυκοπρωτεΐνης δεν ενεργοποιούνται) (τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη)

IV. Μέσα διαφορετικών τύπων δράσης (διπυριδαμόλη, anturan).

Αντιπηκτικά. Ταξινόμηση. Μηχανισμός δράσης Φαρμακολογικά χαρακτηριστικά. Χαρακτηριστικά χρήσης σε παιδιά. Παρενέργειες. Φαρμακολογικοί αντιπηκτικοί ανταγωνιστές

Τα αντιπηκτικά μπορούν να επηρεάσουν διαφορετικά στάδια πήξης του αίματος. Σύμφωνα με την κατεύθυνση της δράσης, ανήκουν σε 2 κύριες ομάδες.

1. Άμεσα αντιπηκτικά (ουσίες που επηρεάζουν τους παράγοντες πήξης απευθείας στο αίμα)

Heparin Fraxiparin Enoxaparin Lepirudin

2. Έμμεσα αντιπηκτικά (ουσίες που αναστέλλουν τη σύνθεση παραγόντων πήξης του αίματος - προθρομβίνη κ.λπ. - στο ήπαρ)

Neodikumarin Sinkumar Warfarin Phenilin

Τα αντιπηκτικά άμεσης δράσης περιλαμβάνουν ηπαρίνη, ένα φυσικό αντιπηκτικό που παράγεται από μαστοκύτταρα στο σώμα. Η ηπαρίνη θεωρείται συμπαράγοντας της αντιθρομβίνης III. Στο πλάσμα του αίματος, ενεργοποιεί το τελευταίο, επιταχύνοντας την αντιπηκτική του δράση. Αυτό εξουδετερώνει έναν αριθμό παραγόντων που ενεργοποιούν την πήξη του αίματος. Διακόπηκε η μετάβαση της προθρομβίνης στη θρομβίνη. Επιπλέον, η θρομβίνη αναστέλλεται.

Σε υψηλές δόσεις, η ηπαρίνη αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων.

Η ηπαρίνη απενεργοποιείται στο ήπαρ από το ένζυμο ηπαρινάση.

Η ηπαρίνη παράγεται επίσης για εξωτερική χρήση για φλεβίτιδα, θρομβοφλεβίτιδα, έλκη κιρσών των άκρων, υποδόρια αιματώματα.

Εκτός από την κύρια αντιπηκτική δράση, η ηπαρίνη έχει την ικανότητα να μειώνει τα λιπίδια του αίματος. Πιστεύεται ότι αυτό οφείλεται στην απελευθέρωση λιποπρωτεϊνικής λιπάσης από ιστούς. Το τελευταίο υδρολύει τα τριγλυκερίδια λιποπρωτεϊνών που απορροφούνται στο ενδοθήλιο με την απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων που εισέρχονται στους ιστούς.

Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους - φραξιπαρίνη. Έχουν έντονη αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική δράση. Η μείωση της πήξης του αίματος υπό την επίδραση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρινών οφείλεται στο γεγονός ότι αυξάνουν την ανασταλτική δράση της αντιθρομβίνης III στον παράγοντα Xa. Το τελευταίο είναι απαραίτητο για τη μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη. Σε αντίθεση με την ηπαρίνη, τα ανάλογα χαμηλού μοριακού βάρους δεν αναστέλλουν τη θρομβίνη. Λόγω του γεγονότος ότι αυτά τα φάρμακα συνδέονται ελάχιστα με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, η βιοδιαθεσιμότητά τους είναι υψηλότερη από αυτήν της ηπαρίνης. Εκκρίνονται αργά από το σώμα. Μεγαλύτερη διάρκεια από την ηπαρίνη.

Αυτή η ομάδα φαρμάκων περιλαμβάνει επίσης την ενοξαπαρίνη.

Ο ανταγωνιστής της ηπαρίνης και των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους είναι η θειική πρωταμίνη.

Χιρουδίνη, λεπιρουδίνη. Η ιρουδίνη απενεργοποιεί τη θρομβίνη. η επίδρασή του δεν εξαρτάται από την αντιθρομβίνη III.

Το όξινο νάτριο μπορεί επίσης να αναφέρεται ως άμεσο αντιπηκτικό. Ο μηχανισμός της αντιπηκτικής του δράσης είναι να δεσμεύει ιόντα ασβεστίου (σχηματίζεται κιτρικό ασβέστιο), τα οποία είναι απαραίτητα για τη μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη. Χρησιμοποιηθηκε απο όξινο νάτριο για σταθεροποίηση του αίματος κατά τη συντήρηση.

Τα έμμεσα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν 2 χημικές ομάδες ουσιών:

α) παράγωγα της 4-οξυκουμαρίνης - νεοδικουμαρίνη, syncumar, warfarin ·

β) παράγωγο της ινδαδιόνης - φαινυλίνης.

Τα παράγωγα της 4-υδροξυκουμαρίνης και της ινδαδιόνης αναστέλλουν την αναγωγάση της εποξειδίου της βιταμίνης Κ και εμποδίζουν τη μείωση του εποξειδίου Κ στην ενεργή μορφή της βιταμίνης Κ, η οποία εμποδίζει τη σύνθεση των παραγόντων II, VII, IX, X. Έτσι, αναστέλλουν τη σύνθεση προθρομβίνης που εξαρτάται από τη βιταμίνη Κ στο ήπαρ και επίσης προκοβερτίνη και διάφοροι άλλοι παράγοντες (το περιεχόμενο αυτών των παραγόντων στο αίμα μειώνεται). Σε αντίθεση με την ηπαρίνη, τα έμμεσα αντιπηκτικά είναι αποτελεσματικά μόνο σε έναν ολόκληρο οργανισμό. in vitro, δεν επηρεάζουν την πήξη του αίματος. Το μεγάλο πλεονέκτημα αυτής της ομάδας αντιπηκτικών είναι η δραστηριότητά τους όταν χορηγούνται εντερικά..

Παρενέργειες Οι 4-υδροξυκουμαρίνες και τα παράγωγα ινδαδιόνης είναι παρόμοια. Τις περισσότερες φορές είναι αιμορραγία, αιμορραγία, δυσπεπτικές διαταραχές, κατάθλιψη της ηπατικής λειτουργίας, αλλεργικές αντιδράσεις. Ένας έμμεσος ανταγωνιστής των αντιπηκτικών είναι η βιταμίνη Κρ.

Ένα από τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα έμμεσα αντιπηκτικά είναι η βαρφαρίνη.. Σοβαρή παρενέργεια - αιμορραγία που συμβαίνει στο πλαίσιο υπάρχουσας παθολογίας ή με υπερβολική δόση του φαρμάκου. Πιθανή ηπατική δυσλειτουργία, δυσπεπτικές διαταραχές, λευκοπενία, αλλεργικές αντιδράσεις, σπάνια νέκρωση του δέρματος κ.λπ. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι η βαρφαρίνη διέρχεται από τον πλακούντα και είναι τερατογόνος.

Χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά για την πρόληψη και θεραπεία θρόμβωσης και εμβολής (με θρομβοφλεβίτιδα, θρομβοεμβολισμό, έμφραγμα του μυοκαρδίου, στηθάγχη, ρευματική καρδιακή νόσο). Εάν πρέπει να μειώσετε γρήγορα την πήξη του αίματος, χορηγούνται ηπαρίνες. Για μακρύτερη θεραπεία, συνιστάται η συνταγογράφηση έμμεσων αντιπηκτικών. Συχνά, οι ηπαρίνες χορηγούνται για πρώτη φορά και ταυτόχρονα χορηγούνται έμμεσα αντιπηκτικά. Θεωρώντας

Τα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται με αιματουρία, έλκος στομάχου και έλκος δωδεκαδακτύλου, ελκώδη κολίτιδα, ουρολιθίαση με τάση αιματουρίας, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα έμμεσα αντιπηκτικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή στην ηπατική νόσο..

Αιμοστατικοί παράγοντες τοπικής και συστημικής δράσης. Ταξινόμηση. Μηχανισμός δράσης. Φαρμακολογικά χαρακτηριστικά των φαρμάκων. Ενδείξεις για χρήση σε παιδιά. Παρενέργειες.